En 62-årig mand med en historie af koronar bypass-operation 10 år før indlæggelsen, et okkluderet saphenous venetransplantat til højre koronararterie (RCA) og medicinsk refraktær angina blev henvist til interventionel evaluering. Han rapporterede, at han ud over kronisk angina pectoris havde oplevet et tab af energi i løbet af det foregående år; hans kone rapporterede, at han nu tilbringer det meste af dagen derhjemme med at se fjernsyn. Myokardial perfusionsafbildning viste reversibel iskæmi i RCA-territoriet, og koronarangiogrammet viste en forkalket, snoet, 50 mm lang kronisk totalokklusion (CTO) af RCA’en. Dette er den prototypiske patient, som kan have gavn af en perkutan koronar intervention (PCI) med CTO.
FORDELEN VED CTO PCI
Historisk set har hindringerne for indførelse af CTO PCI omfattet tekniske vanskeligheder og mangel på specialiseret ekspertise, risiko for procedurekomplikationer og begrænsede ressourcer. På flere centre rundt om i verden har den tekniske udvikling imidlertid revolutioneret CTO PCI i det seneste årti og har givet patienterne revaskulariseringsmuligheder, som tidligere var uopnåelige. Samtidig er der en voksende mængde dokumentation, der viser, at CTO-rekanalisering kan give flere fordele, såsom symptomforbedring (hvilket resulterer i et mindre behov for medicinering og forbedret livskvalitet), forbedring af venstre ventrikels systoliske funktion hos udvalgte patienter med iskæmisk myokard dysfunktion, muligvis forbedret langtidsoverlevelse, sandsynligvis relateret til opnåelse af fuldstændig revaskularisering og bedre tolerance af efterfølgende iskæmiske hændelser, reduceret arytmiebyrde og reducerede langsigtede sundhedsudgifter efter justering for livskvalitet.1,2
Fordel et: Forbedret livskvalitet
Figur 1. Ændringen i Seattle Angina Questionnaire Short Form 7 (SAQ-7) score mellem baseline og 30 dage efter CTO PCI. Ændringen i scorerne efter 30 dage var statistisk signifikant (P < .01) for alle underskalaer. AF, anginahyppighed; PL, fysisk begrænsning; QOL, livskvalitet; SS, oversigtsskala. Gengivet fra Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28;28:44-51.
For patienter med medicinsk refraktær angina pectoris på grund af en CTO kan CTO PCI genoprette livskvaliteten og reducere eller overflødiggøre behovet for antianginøs medicinering. Metaanalyser har vist, at vellykket versus mislykket CTO PCI er forbundet med mindre resterende angina.3,4 Rossello et al undersøgte livskvalitet og funktionel status efter CTO PCI og fandt, at patienter med vellykket rekanalisering havde forbedret globalt fysisk helbred, forbedret mentalt helbred, forbedret træningstolerance og mindre iskæmisk byrde.5 Bruckel et al. påviste, at en stor del af patienterne med CTO’er har udiagnosticeret svær depression, og at det er disse patienter, der har størst gavn af en vellykket CTO PCI gennem reduktion af angina pectoris (figur 1).6 Selv om livskvalitetsmålinger nogle gange betragtes som “bløde endepunkter”, er de ofte de mest direkte og vigtige fordele for patienterne. De igangværende EURO-CTO- og DECISION-CTO-forsøg undersøger effekten af CTO PCI på livskvaliteten sammenlignet med optimal medicinsk behandling og vil give ny indsigt i resultaterne af CTO PCI.
Fordel to: Forbedret myokardfunktion
Figur 2. Venstre ventrikelfunktion ved 4-måneders opfølgning hos STEMI-patienter, der gennemgår CTO PCI versus ingen CTO PCI. Der var ingen forskel i venstre ventrikels ejektionsfraktion eller venstre ventrikels endediastoliske volumen mellem de to grupper, selv om en subanalyse tydede på en forbedring af venstre ventrikelfunktionen efter CTO PCI af den venstre forreste nedadgående koronararterie. Genudtrykt fra The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, med tilladelse fra Elsevier.
For patienter med nedsat myokardisk kontraktilitet på grund af iskæmi har CTO-rekanalisering potentiale til at forbedre myokardisk funktion. Flere undersøgelser ved hjælp af måling af fraktionel flowreserve viste, at stort set alle myokardterritorier, der forsynes af en CTO, er iskæmiske, selv når der er omfattende kollaterale cirkulationer til stede7,8 . Forbedring af venstre ventrikels ejektionsfraktion efter CTO-rekanalisering er blevet påvist hos patienter, der vides at have systolisk hjertesvigt, med samtidig forbedring af New York Heart Association-funktionsklasse, angina pectoris og niveauer af hjernenatriuretisk peptid.9 Tre års opfølgning efter en vellykket CTO PCI tyder på en gavnlig effekt på venstre ventrikels remodellering samt en tendens til forbedring af venstre ventrikels ejektionsfraktion.10 Det er vigtigt, at forbedringen af ventrikelfunktionen afhænger af infarktets transmurale omfang, idet der ikke var nogen fordel hos patienter med transmural ardannelse.
EXPLORE-forsøget var den første randomiserede undersøgelse af effekten af CTO PCI på myokardfunktionen efter ikke-infarktrelateret CTO PCI i forbindelse med ST-segmenthøjdemyokardieinfarkt (STEMI).11 Selv om der ikke var nogen forskel i ejektionsfraktionen i CTO PCI-gruppen sammenlignet med gruppen uden CTO PCI efter 4 måneder (Figur 2), viste en subanalyse, at CTO PCI af den venstre forreste nedadgående koronararterie var forbundet med en signifikant forbedring af ejektionsfraktionen. Der er behov for yderligere undersøgelser for at klarlægge CTO PCI’s rolle med hensyn til at forbedre ventrikelfunktionen i forskellige indstillinger og hos forskellige patienter.
Figur 3. Et skovplot, der viser odds ratio’er for langtidsdødelighed af alle årsager ved vellykket versus mislykket CTO PCI. Den sammenlagte odds ratio for dødelighed med vellykket CTO PCI var 0,52, 95 % konfidensinterval, 0,43-0,63. Gengivet fra Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analyse af kliniske resultater for patienter, der har gennemgået perkutane koronarinterventioner for kroniske totale okklusioner. Am J Cardiol. 2015;115;115:1367-1375.
Benefit Three: Forbedret overlevelse på lang sigt og forbedret tolerance over for efterfølgende koronare hændelser
Anstedeværelsen af en CTO har været uafhængigt forbundet med negative langtidsresultater hos patienter, der præsenterer sig med både STEMI12,13 og ikke-STEMI.14 Tilstedeværelsen af en CTO er den mest almindelige årsag til ufuldstændig revaskularisering, hvilket igen er blevet forbundet med en højere risiko for efterfølgende større negative kardiovaskulære hændelser.15-18 Desuden har adskillige undersøgelser19-21 og metaanalyser4,22,23 rapporteret om bedre langtidsoverlevelse efter vellykket versus mislykket CTO PCI (Figur 3). En potentiel gavnlig effekt af CTO-rekanalisering på langtidsoverlevelsen kan være relateret til beskyttelse mod fremtidige koronarbegivenheder i kar, der leverer kollateral perfusion til det iskæmiske CTO-territorium, forbedret myokardkontraktilitet og en reduktion i risikoen for arytmier relateret til iskæmi. Alle de hidtil gennemførte undersøgelser er imidlertid begrænset af deres retrospektive, observationelle karakter. Der er behov for randomiserede data, og de forventes med spænding: EURO-CTO-forsøget og DECISION-CTO-forsøget vil give en sammenligning af CTO PCI med medicinsk behandling med klinisk opfølgning efter henholdsvis 3 og 5 år.
Benefit Four: Forebyggelse og behandling af arytmi
Figur 4. Twelve-lead elektrokardiogrammer fra en patient med gentagne episoder af vedvarende ventrikulær takykardi før (A) og efter (B) PCI af en RCA CTO. Panel B viser opløsning af den ventrikulære takykardi med sinusrytme, højre grenblok og tegn på tidligere myokardieinfarkt på den inderste væg. Gengivet fra Mixon TA. Ventrikulær tachycardisk storm med en kronisk total koronararterieokklusion behandlet med perkutan koronar intervention. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28;28:196-199.
En anden potentiel fordel ved CTO-rekanalisering hos udvalgte patienter er en reduktion af risikoen for arytmi. Nombela-Franco et al. viste, at hos patienter, der havde fået indopereret en kardioverterdefibrillator, er tilstedeværelsen af en CTO forbundet med forekomsten af ventrikulære arytmier og højere dødelighed,24 selv om en efterfølgende undersøgelse ikke kunne bekræfte disse resultater.25 Hos patienter med refraktære arytmier på grund af iskæmi kunne en vellykket CTO-rekanalisering give en effektiv behandling (Figur 4).26
Nytte fem: Omkostningerne ved CTO PCI kan være betydelige i betragtning af brugen af specialiseret udstyr og den længere gennemsnitlige proceduretid sammenlignet med ikke-CTO PCI.27 Den potentielle livskvalitetsfordel for alvorligt symptomatiske patienter er imidlertid kvantificerbar. En omkostningseffektivitetsanalyse viste, at CTO PCI hos patienter med kronisk stabil angina pectoris resulterede i et højere antal kvalitetsjusterede leveår, hvilket resulterede i et gunstigt omkostningseffektivitetsforhold sammenlignet med optimal medicinsk behandling.28 Yderligere analyser af cost-benefit-forholdet ved CTO PCI i bredere sammenhænge vil bidrage til at optimere den kliniske beslutningstagning.
Figur 5. Beslutningen om, hvorvidt der skal udføres CTO PCI, beror på en vurdering af den potentielle fordel, sandsynligheden for teknisk succes (midterste panel; som kan vurderes ved hjælp af PROGRESS-CTO-scoren ) og proceduremæssig risiko (højre panel; som kan vurderes ved hjælp af PROGRESS-CTO-komplikationsscoren ).
Hvornår skal CTO PCI udføres?
Og selv om der kun er begrænsede randomiserede data om CTO PCI i forhold til medicinsk behandling eller kirurgisk revaskularisering, tyder en voksende mængde observationsdata på, at CTO PCI kan give patienten vigtige fordele, hvor en forbedret livskvalitet er den vigtigste. En beslutning om, hvornår man skal gå videre med CTO PCI, bør ikke kun tage hensyn til de potentielle fordele, men også til sandsynligheden for succes (som afhænger af anatomiske karakteristika og operatørens erfaring) og den tilknyttede risiko (Figur 5). Objektiv vurdering af succes- og risikosandsynlighederne kan foretages ved hjælp af dedikerede scorer, såsom PROGRESS-CTO- og PROGRESS-CTO-komplikationsscoren, som kan beregnes ved hjælp af et onlineværktøj, der findes på www.progresscto.org/cto-scores.29,30 Ved at give hver enkelt patient et individualiseret skøn over potentielle fordele, risici og alternativer kan det i høj grad lette den kliniske beslutningstagning, der er centreret om hver enkelt patients unikke omstændigheder og behov.
KONKLUSION
Efter en vellykket rekanalisering af RCA CTO ved hjælp af tre lægemiddeleluterende stents havde denne patient en bemærkelsesværdig forbedring i energi og livskvalitet. Han er nu i stand til at udføre alle sine daglige aktiviteter uden symptomer og føler, at “han har fået sit liv tilbage”. Selv om sådanne dramatiske resultater ikke vil blive opnået hos alle patienter, kan CTO PCI hos den rette patient være et fantastisk værktøj, der kan forbedre de langsigtede kliniske resultater.
1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85;85:771-778.
2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.
3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effektivitet af rekanalisering af kroniske totalokklusioner: en systematisk gennemgang og metaanalyse. Am Heart J. 2010;160;160:179-187.
4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analyse af kliniske resultater for patienter, der gennemgik perkutane koronarinterventioner for kroniske totale okklusioner. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Vurdering af inducerbar myokardieiskæmi, livskvalitet og funktionel status efter vellykket perkutan revaskularisering hos patienter med kronisk total koronar okklusion. Am J Cardiol. 2016;117;117:720-726.
6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina sværhedsgrad, depression og respons på perkutan revaskularisering hos patienter med kronisk total okklusion af kranspulsårer. J Invasive Cardiol. 2016;28;28:44-51.
7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. Myokardiet forsynet af en kronisk total okklusion er en vedvarende iskæmisk zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83;83:9-16.
8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. Den funktionelle reserve af kollateraler, der forsyner langvarige kroniske totale koronarokklusioner hos patienter uden forudgående myokardieinfarkt. Eur Heart J. 2006;27;27:2406-2412.
9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Fordele ved kronisk total koronar okklusion perkutan intervention hos patienter med hjertesvigt og reduceret ejektionsfraktion: indsigt fra en kardiovaskulær magnetisk resonansundersøgelse. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.
10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Evaluering af venstre ventrikelfunktion tre år efter perkutan rekanalisering af kroniske totale koronarokklusioner. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.
11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Perkutan intervention ved samtidige kroniske totale okklusioner hos patienter med STEMI: EXPLORE-forsøget. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.
12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluering af effekten af en samtidig kronisk total okklusion på langtidsmortalitet og venstre ventrikelfunktion hos patienter efter primær perkutan koronar intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.
13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Metaanalyse af virkningen på dødeligheden af kronisk total okklusion af ikke-infarktrelateret koronararterie i patienter med ST-segmenthøjdemyokardieinfarkt. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.
14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Indflydelse af kronisk total okklusionsarterie på 12-måneders mortalitet hos patienter med ikke-ST-segmentelevationsmyokardieinfarkt behandlet ved perkutan koronar intervention (fra PL-ACS-registeret). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.
15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Indflydelse af tilstedeværelsen og omfanget af ufuldstændig angiografisk revaskularisering efter perkutan koronarintervention ved akutte koronarsyndromer: Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY)-forsøget. Circulation. 2012;125:2613-2620.
16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidens, prædiktorer og resultater af ufuldstændig revaskularisering efter perkutan koronarintervention og koronar bypass-transplantation: en subgruppeanalyse af 3-års SYNTAX-data. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41;41:535-541.
17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Indflydelse af fuldstændigheden af den perkutane koronarinterventionsrevaskularisering på langtidsresultater i stent-æraen. Circulation. 2006;113:2406-2412.
18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.
19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Langtidsresultater af perkutan koronar intervention for kroniske totale okklusioner. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.
20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Succesfuld rekanalisering af kroniske totale okklusioner er forbundet med forbedret langtidsoverlevelse. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.
21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Langtidsopfølgning af elektiv kronisk total koronar okklusionsangioplastik: analyse fra U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.
22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Effekter af perkutan revaskularisering af kroniske totale okklusioner på de kliniske resultater: en metaanalyse, der sammenligner vellykket versus mislykket perkutan intervention for kronisk total okklusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.
23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Metaanalyse af virkningen af perkutan koronar intervention af kroniske totalokklusioner på venstre ventrikelfunktion og klinisk udfald. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.
24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventrikulære arytmier blandt modtagere af implantable cardioverter-defibrillatorer til primær forebyggelse: indvirkning af kronisk total koronar okklusion (VACTO primær undersøgelse). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5;5:147-154.
25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Indflydelse af kroniske totale okklusioner og koronar revaskularisering på dødelighed af alle årsager og forekomsten af ventrikulære arytmier hos patienter med iskæmisk kardiomyopati. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.
26. Mixon TA. Ventrikulær tachycardisk storm med en kronisk total koronararterieokklusion behandlet med perkutan koronar intervention. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Udvikling af et program med stor volumen og flere operatører til perkutan revaskularisering af kronisk total koronar okklusion af kronisk total koronararterie: proceduremæssige, kliniske og omkostningsudnyttelsesmæssige resultater. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.
28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Fastlæggelse af omkostningseffektiviteten af perkutan koronar intervention for kronisk total okklusion ved stabil angina pectoris: en beslutningsanalytisk model. Heart. 2012;98:1790-1797.
29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Udvikling og validering af et nyt scoringssystem til forudsigelse af teknisk succes ved perkutane koronarinterventioner med kronisk totalokklusion: PROGRESS CTO-score (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention). JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.
30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Udvikling og validering af et scoringssystem til forudsigelse af periprocedurelle komplikationer under perkutane koronarinterventioner af kroniske totalokklusioner: Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score (PROGRESS Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention). J Am Heart Assoc. 2016;5.
Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Oplysninger: Ingen.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Direktør
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjungeret professor i medicin
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Informationer:
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Indlæg: Ingen: Modtager honorarer som konsulent og taler fra Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, et Cardinal Health-firma, Elsevier og GE Healthcare; forskningsstøtte fra Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc.; ægtefælle er ansat hos Medtronic.