Opioider – herunder receptpligtige stoffer som Percocet og OxyContin samt den ulovlige form, heroin – er under øget kontrol. Antallet af amerikanere, der dør af en opioidoverdosis, er firedoblet i løbet af det seneste årti ifølge Centers for Disease Control and Prevention. I denne uge sluttede præsident Obama sig til sundhedsmyndigheder og fortalere for at øge opmærksomheden på denne voksende epidemi. Klinikere og offentligheden er imidlertid ofte uvidende om den trussel, som opioidinteraktion med et andet hyppigt ordineret lægemiddel udgør.
Benzodiazepiner, som de fleste amerikanere kender som Xanax eller Valium, behandler typisk angst eller søvnløshed. Men når de kombineres med opioider, som de ofte gør, kan de undertrykke åndedrætsinstinktet, øge søvnigheden og forårsage døden. I 2010 var en ud af tre utilsigtede overdosisdødsfald i USA, der skyldes receptpligtige opioider, også forbundet med benzodiazepiner, ifølge National Vital Statistics System. Data fra Marylands sundhedsministerium viser, at mere end 70 % af dødsfaldene i staten i forbindelse med benzodiazepiner også involverede receptpligtige opioider.
Trods denne fare ordinerer læger begge stoffer i stigende grad. CDC rapporterede, at der i 2012 var over 259 millioner recepter på opioider i USA – mere end én for hver voksen. Samme år var der næsten 40 benzodiazepinrecepter for hver 100 amerikanere. Indlæggelser på hospitaler for patienter med kombineret afhængighed af opioider og benzodiazepiner er steget med 569 % i løbet af 10 år, ifølge en anden føderal undersøgelse.
Hvorfor fortsætter lægerne med at ordinere denne dødelige kombination? Til dels fordi det er det, de har lært. Da jeg læste medicin i begyndelsen af 2000’erne, lærte jeg at behandle muskelsmerter og spasmer med både opioider og benzodiazepiner, så jeg ordinerede dem rutinemæssigt sammen. En undersøgelse fra 2015, der blev offentliggjort i tidsskriftet Pain Medicine, viste, at en ud af tre patienter med kroniske smerter på opioider også var på benzodiazepiner. Ligesom jeg handlede på instinkt med min patient på skadestuen, ordinerer læger medicin på baggrund af vaner.
De fleste oplysningskampagner om overdoser fokuserer udelukkende på opioidepidemien, til dels fordi der findes en let anvendelig modgift, nemlig naloxon. I Baltimore har vi øget tilgængeligheden af den ved at give alle 620.000 indbyggere mulighed for at få en recept på naloxon – uden at der stilles spørgsmål. Sidste år gennemførte vi over 8.000 målrettede kurser, hvor vi tog ud til højrisikoområder som fængsler, busskure og offentlige markeder for at demonstrere brugen af denne livreddende medicin.
Sådan har uddannelsen for læger også fokuseret på øget overvågning af opioidordinationer snarere end på at mindske brugen af benzodiazepiner. Men med stigende videnskabelig og epidemiologisk dokumentation om denne dødbringende kombination må lægerne justere deres mønstre. Burde de ikke allerede vide, at det er farligt at kombinere disse stoffer? Desværre tyder tallene på, at de ikke gør det.
I sidste måned var jeg med til at lede en koalition af over 40 sundhedskommissærer i byer og sundhedsdirektører i delstaterne, som sendte et andragende, hvori de opfordrede Food and Drug Administration til at kræve en “black-box-advarsel” – FDA’s stærkeste risikokommunikation – hver gang opioider og benzodiazepiner ordineres sammen. En sådan advarsel ville slå alarm om faren ved at tage disse lægemidler samtidig. Tusindvis af sundhedsmyndigheder, akademikere, forskere, læger og borgere har underskrevet vores andragende.
Undersøgelser viser, at black-box-advarsler ændrer den måde, hvorpå læger ordinerer potentielt farlig medicin. I midten af 2000’erne blev der udstedt en sort boks-advarsel for et antidepressivt middel, der blev forbundet med selvmord hos unge. Dette resulterede i et fald på 22 % i antallet af recepter, ifølge en undersøgelse i American Journal of Psychiatry. Lægerne lyttede til advarslen og ændrede deres praksis.
For nylig foreslog FDA en black-box-advarsel om opioider. Det er et velkomment skridt: 44 amerikanere dør hver dag af overdosis af receptpligtige opioider. Men selv om en tredjedel af disse dødsfald var forbundet med en utilsigtet kombination med benzodiazepiner, nævner FDA’s nye advarsel ikke farerne ved at kombinere lægemidlerne.
Når jeg ser tilbage på min praksis, spekulerer jeg på, hvor mange dødsfald mine kolleger og jeg kan have forårsaget utilsigtet – og hvor mange vi kunne have forhindret, hvis vi havde kendt de potentielle farer tidligere. Det er en rystende tanke, som bør anspore læger til at ændre deres receptpraksis og patienterne til at kigge i deres medicinskabe.
Dr. Wen er akutlæge og sundhedskommissær for byen Baltimore.