Nye retningslinjer1 vedrørende forbindelsen mellem psoriasis og leversygdom understreger vigtigheden af ikke-invasiv overvågning og behandling af leverskader blandt dermatologiske patienter.2 Disse retningslinjer1 , der er udstedt i fællesskab af American Academy of Dermatology (AAD) og National Psoriasis Foundation (NPF), fokuserer på den potentielle indvirkning på leversundheden fra almindeligt ordineret medicin mod psoriasis, en hudsygdom, der rammer ca. 2 % af verdens befolkning.3 Især methotrexat, et immunosuppressivt middel, er blevet forbundet med kronisk leverskade (dvs. inflammation og fedtaflejring), progressiv fibrose (dannelse af ar i leveren) og mulighed for at udvikle sig til cirrose (fremskreden leverskade) og portal hypertension, hvis det ikke kontrolleres.4
Denne nye vejledning er en vigtig advarsel til dermatologer, når de tager fat på den voksende epidemi af leversygdomme. Dermatologer bør være opmærksomme på, at (1) ikke-alkoholisk fedtleversygdom (NAFLD), ophobning af leverfedt hos personer, der drikker lidt eller ingen alkohol, forekommer hos ca. 47 % af patienter med psoriasis; og (2) den mere fremadskridende form af sygdommen, ikke-alkoholisk steatohepatitis (NASH), findes hos ca. en ud af fem patienter, der lever med psoriasis.5
Ubehandlet kan leversygdom med tiden føre til et mere alvorligt stadium kaldet skrumpelever, en fremskreden ardannelse i leveren, der kan føre til leversvigt (og den hyppigste årsag til levertransplantationer), leverlidelse i slutstadiet eller leverkræft som følge af skrumpelever.
Der er yderligere AAD-NPF-retningslinjer, der fokuserer på håndtering og behandling af psoriasis med hensyntagen til komorbiditeter, som anbefaler, at patienter med psoriasis uddannes om metabolisk syndrom og dets komplikationer, som omfatter fedtlever, og dermatologer bør være opmærksomme på den rolle, de kan spille for at forbedre patienternes livskvalitet med screening før behandling og overvågning under behandling for leversygdom.6 Udfordringen er, at leversygdom ofte er asymptomatisk, og i betragtning af den potentielle negative virkning af methotrexat samt behovet for yderligere undersøgelse af forholdet mellem leversygdom og psoriasis er det nødvendigt at identificere tilstedeværelsen af underliggende leversygdom.
Psoriasis og leversundhed
Retningslinjerne1,6 føjer sig til den voksende dokumentation for, at direkte vurderinger af leversundhed med et hurtigt, pålideligt og ikke-invasivt værktøj kan tjene som en væsentlig del af den generelle sundhedsstyring. Mens tidligere retningslinjer anbefalede en baseline leverbiopsi, er nyere metoder ved at blive mere effektive. Vibrationskontrolleret transient elastografi er f.eks. en ikke-invasiv test, der udføres på behandlingsstedet på lægens kontor, og som hjælper med at vurdere leverens sundhed og samtidig fastslå omfanget af leverfibrose. Dette værktøj kan spille en rolle i forbindelse med identifikation og overvågning af leversundheden hos personer i langtidsbehandling med methotrexat samt hos personer, der af andre årsager er i risiko for leversygdom.
For patienter med psoriasis, der kan være i risiko for leversygdom, enten fordi de opfylder den nedenfor omtalte risikoprofil eller har taget methotrexat i længere perioder, er det i deres bedste interesse at overvåge deres leversundhed. AAD-NPF-retningslinjerne anbefaler, at der foretages regelmæssig laboratorieovervågning, herunder leverfunktionstest og komplet blodtælling, før påbegyndelse af methotrexatbehandling og derefter hver 3. til 6. måned.1 Desuden indeholder retningslinjerne to detaljerede algoritmer for screening for methotrexat-hepatotoksicitet baseret på patientens risikofaktorer; unormale resultater bør følges op med gentagne test efter 2 til 4 uger, og vedvarende abnormiteter bør henvises til en gastroenterolog med overvejelse af alternative behandlingsformer.1
Risikofaktorer for leversygdom
NAFLD og NASH er blevet forbundet med fedme og associeret med metabolisk syndrom som den mest almindelige årsag.7 Selv om børn og unge voksne kan få fedtleversygdom, er det mest almindeligt hos voksne i den midaldrende alder. Yderligere risikofaktorer omfatter fedme, diabetes eller prædiabetes, hyperlipidæmi og forhøjet blodtryk. Alle disse risikofaktorer er almindelige comorbiditeter ved psoriasis.6
Typisk har fedtleversygdom ingen symptomer. Det første spor kan vise sig ved rutinemæssige leverblodprøver, og hvis der påvises abnormiteter, bør disse føre til yderligere undersøgelser. Billedundersøgelser som f.eks. almindelig ultralyd kan vise, at leveren kan have fedtdepoter; andre billeddannelser, herunder shearwave-elastografi eller elastografiske scanninger med magnetisk resonansbilleddannelse, kan hjælpe med at diagnosticere sygdommen og identificere, hvor meget arvæv der er i leveren. Den eneste måde at være sikker på, at fedtleversygdom er den eneste årsag til leverskader, er dog at udelukke andre mulige årsager med omhyggelig anamneseoptagelse og løbende blodprøver for leversygdom. En leverbiopsi kan være berettiget i disse tilfælde, selv om ikke-invasive scanninger har ført til et fald i leverbiopsier i årenes løb, da teknologien er blevet stærkt forbedret. Hvis en patients blodprøver kommer tilbage forhøjet, og der er mistanke om leversygdom, bør en gastroenterolog eller hepatolog hjælpe med at bestemme de næste skridt i patientens behandlingsplan med specialiseret hensyntagen til at forebygge yderligere leverskader.
Addressing Obesity
Psoriasis er ofte forbundet med forskellige komorbide tilstande, især fedme og metabolisk syndrom.1,6 Fedme er en kompleks sygdom, der involverer en overdreven mængde kropsfedt, som øger risikoen for hjertesygdomme, diabetes, højt blodtryk og visse kræftformer, og den er blevet forbundet med NAFLD. I betragtning af dens overvældende forekomst, en ud af seks voksne i USA, er fedme nu anerkendt som en kronisk sygdom af flere organisationer, herunder American Medical Association.
I en undersøgelse blev 70 % af patienter med psoriasis identificeret som havende metabolisk syndrom.8 Af de 250 inkluderede patienter havde 48 % af disse patienter abdominal fedme, 96 % havde dyslipidæmi, 52,8 % havde hyperglykæmi, 53,6 % havde hypertension, og 44 % havde forhøjede alaninaminotransferase-niveauer. Næsten halvdelen (n=113, 45,2 %) havde NAFLD.
Denne samme undersøgelse viste, at patienter med psoriasis og NAFLD havde en tendens til at være yngre, mandlige og have et højere body mass index (BMI). Patienter med psoriasis og NAFLD havde også et højere Psoriasis Area and Severity Index end patienter uden NAFLD (P<.0001).8 En anden undersøgelse af Roberts et al.5 fandt, at NAFLD var meget udbredt og forekom hos 47 % af patienter med psoriasis, og NASH blev bekræftet ved biopsi hos 22 % af undersøgelsens patienter.
Behandling af leversygdom
De fleste leversygdomme kan forebygges og kan, hvis de opdages tidligt nok, reversibiliseres. Læger kan bestille en blodprøve for at kigge efter leverproteiner, der frigives, efter at en levercelle dør, hvilket kan tyde på betændelse. Forhøjede leverenzymer alene korrelerer ikke med NASH. Desuden kan de øvre grænser for normale cutoffs for leverfunktionstest fra de store laboratorier være 50 % højere end anbefalet af American Gastroenterology Society.9
Den vigtigste del af behandlingen for NAFLD/NASH er vægttab. Et tab på 3 % til 5 % af kropsvægten kan reducere mængden af fedt på leveren, og et tab på 7 % menes at reducere inflammation.10 Patienterne bør rådgives om gradvist og bæredygtigt vægttab, da faste og ekstremt vægttab kan forværre NAFLD.
En artikel fra 2018 offentliggjort i Obesity fandt, at ud af de 70 % af patienterne, der havde talt med deres sundhedsplejersker om deres vægt, fik kun 55 % en formel diagnose for fedme, og kun 24 % er blevet henvist til opfølgende behandling for vægttab.11 Dette understreger yderligere behovet for, at læger diagnosticerer fedme og diskuterer løsninger til vægttab med deres patienter, idet de indtager en omhyggelig tilgang til patient-læge-kommunikation, der tager hensyn til patientens sundhedskompetence med hensyn til kost og motion.
Det er velkendt, at let til moderat fysisk aktivitet kan forbedre den generelle sundhed. Nyere forskning bemærker, at dette kan omfatte en reduktion af leverfedt gennem forbedret perifer insulinresistens, øget fedtsyreoxidation, nedsat fedtsyresyntese og reduceret mitokondriel og hepatocellulær skade.12
Diæt er også en vigtig faktor for at reducere BMI og forbedre den generelle sundhed, og dens virkninger på fedtleversygdom er blevet undersøgt i stor udstrækning. Ford et al13 anbefaler på det kraftigste, at overvægtige eller overvægtige patienter med psoriasis følger en hypokalorisk diæt for at reducere diætvægten. En anden undersøgelse fra 2018 undersøgte forholdet mellem den antiinflammatoriske middelhavskost og sværhedsgraden af psoriasis og fandt tegn på, at middelhavskosten, som er blevet forbundet med forbedring af NAFLD,14 kan korrelere med en mere mild sygdomsgrad.15 Der er dog behov for yderligere undersøgelser for at evaluere de bedste kostanbefalinger til patienter med psoriasis og NAFLD.
Konklusion
Dermatologer kan spille en vigtig rolle i at forbedre den generelle sundhed hos deres patienter med psoriasis. Omhyggelig overvågning af leverfunktionen gennem rutinemæssige test og ikke-invasive leverundersøgelser kan hjælpe med at bestemme et sikkert behandlingsforløb for patienterne, fremme leverens sundhed og påvirke livsstilsvalg.
Dr Rahimi er transplantationshepatolog ved Baylor University Medical Center i Dallas, TX, og assisterende professor i afdelingen for medicin ved Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, i Bryan, TX, og praktiserer hos Liver Consultants of Texas i Dallas.
Oplysning: Forfatteren rapporterer ingen relevante økonomiske relationer.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies (fælles retningslinjer for behandling af psoriasis med systemiske ikke-biologiske behandlinger). J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriasis og fedtlever er hyppige kompagnoner – hvis du har psoriasis, så overvej NAFLD-diæten. Fatty Liver Foundation. April 25, 2017. Tilgået 24. september 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. Psoriasisstatistik. National Psoriasis Foundation. Tilgået den 24. september 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Kliniske og forskningsmæssige oplysninger om lægemiddelinducerede leverskader . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Det nationale institut for diabetes og fordøjelses- og nyresygdomme). Februar 19, 2020. Tilgået den 24. september 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. Prævalensen af NAFLD og NASH blandt patienter med psoriasis på en tertiær dermatologisk og reumatologisk klinik. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities (Fælles AAD-NPF retningslinjer for pleje til håndtering og behandling af psoriasis med bevidsthed og opmærksomhed på komorbiditeter). J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Forholdet mellem psoriasis og ikke-alkoholisk fedtleverlidelse. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risiko for alvorlig leversygdom ved ikke-alkoholisk fedtleversygdom med normale aminotransferase-niveauer: en rolle for insulinresistens og diabetes. Hepatologi. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. NASH-behandling. American Liver Foundation. Tilgået den 24. september 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Opfattelser af hindringer for effektiv behandling af fedme: resultater fra den nationale ACTION-undersøgelse. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. The effects of physical exercise on faty liver disease. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Kostanbefalinger for voksne med psoriasis eller psoriasisartrit fra den medicinske bestyrelse for National Psoriasis Foundation: en systematisk gennemgang. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Middelhavskost og ikke-alkoholisk fedtleverlidelse. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Association mellem antiinflammatorisk middelhavsdiætprofil og sværhedsgrad af psoriasis. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127