| Diskussion |   |
|---|
Livstidsforekomsten af spontane abdominale brok er ca. 5% i verdensbefolkningen . Ca. 80% af abdominalvægsbrok er inguinalbrok og 5% er femoralbrok . De øvrige 15% omfatter incisionsbrok, navlebrok, epigastrisk brok og en lang række forskellige typer brok . Der ses en mandlig overvægt på ca. 7:1 ved inguinalbrok, mens der ses en kvindelig overvægt på ca. 1,8:1 ved femoralbrok . Femoralbrok rammer oftere højre side (2:1) . Resultaterne af denne undersøgelse stemmer overens med resultaterne af tidligere rapporter. I vores gennemgang af lungehernier var forholdet mellem prævalensen af femoralhernier og inguinalhernier ca. 1:17 . Inguinalhernier havde en mandlig prædominans på ca. 7:1, mens femoralhernier havde en kvindelig prædominans på ca. 1,2:1 i vores gennemgang. En højresideprædominans på ca. 1,8:1 blev set med femoralhernier i denne gennemgang.
Det inguinale brok reducerer sig ofte, når patienten ligger ned, som nævnt af Richards et al. . I vores gennemgang af lungehernier reducerede mere end halvdelen af de inguinale brok, når der blev foretaget CT. For inguinalhernier er større komplikationer, såsom inkarceration, obstruktion eller strangulering, sjældne . En tidligere rapport viste, at livstidsrisikoen for strangulering af inguinalhernie er 0,272 og 0,034 for henholdsvis en 18-årig mand og en 75-årig mand . Med hensyn til den rette fremgangsmåde for asymptomatiske eller minimalt symptomatiske patienter med inguinalhernie har kirurgerne to holdninger: kirurgisk reparation og vagtsomt afventende . I et randomiseret klinisk forsøg konkluderede Fitzgibbons et al., at vagtsom ventetid var en acceptabel løsning for mænd med asymptomatiske eller minimalt symptomatiske inguinalhernier . På den anden side er ca. 40 % af femorale brok med inkarceration eller strangulering . Den høje forekomst af inkarceration eller strangulering er tilstrækkelig grund til at anbefale operation, som bør foretages hurtigt efter diagnosen . Derfor er den præoperative differentiering af et femoralhernie fra et inguinalhernie vigtig klinisk, især i et ikke-inkarcereret tilfælde.
Den præoperative diagnose af et femoralhernie er ikke let hos en asymptomatisk patient, fordi det er vanskeligt at palpere sækken . Selv hos en patient med en udbulning i lysken kan et femoralbrok ligne et inguinalbrok . Ud over inguinalbrok omfatter differentialdiagnosen af et femoralbrok baseret på kliniske fund inguinal lymfadenopati, lipom, aneurisme i femoralarterien, psoasabscess, hydrocele og kutane læsioner. CT er nyttig til at skelne disse tilstande fra et lyskebrok .
Kirurger skelner et femoralbrok fra et inguinalbrok ved at konstatere forholdet mellem sækkens hals og den mediale ende af det inguinale ligament og skambenet . Brækkesækkens hals er under og lateralt i forhold til den mediale ende af det inguinale ligament ved et femoralt brok og er over og medial i forhold til ligamentet ved et inguinalbrok . Wechsler et al. foreslog derfor, at et femoralbrok kan skelnes fra et inguinalbrok på grundlag af forholdet mellem brokposen og skambenet på CT-billeder. De foreliggende data om inkarcererede lyskenbrok er i overensstemmelse med dette forslag. Brækkesækkene strakte sig medial til skambenet i alle inkarcererede lungehernier, hvorimod sækkene var lokaliseret lateralt til skambenet i alle inkarcererede lårbensbrokhernier. Imidlertid havde 37,9 % (33/87) af de ikke-inkarcererede inguinalhernier i vores undersøgelse lokaliserede sacs. Det er vanskeligt at skelne femorale fra inguinalhernier alene på grundlag af forholdet mellem brokkesækken og skambenet, især i ikke-inkarcererede tilfælde.
I vores undersøgelse blev kompression af femoralvenen set i alle 11 femoralhernier (gennemgang af lyskenhernier) og i 42 (93,3%) af de 45 synlige femoralhernier (gennemgang af femoralhernier), sammenlignet med kun 10 (10,9%) af de 92 synlige inguinalhernier (gennemgang af lyskenhernier). Fordi femurkanalen er smal, kan femoralvenen let blive komprimeret af brokkens indhold. På den anden side er åbningen af det inguinale brok bred, og ligamento inguinal ligger mellem brokposen og femoralvenen. Derfor ses der sjældent venøs kompression ved et inguinalt brok.
Der bør tages hensyn til nogle punkter, når det venøse kompressionstegn anvendes til vurdering af lyskenbrok. Kompressionstegnet blev ikke set i to af de tre tilfælde af femoralbrok af Richter-typen. I denne type forekommer der ikke kompression af femoralvenen, fordi volumenet af brokindholdet er lille. Et inguinalbrok med et stort indhold kan komprimere femoralvenen ved masseeffekt. Sækken fra et stort inguinalbrok stak imidlertid ud gennem inguinalkanalen og strakte sig medial til skambenet, mens den ved et femoralbrok var lokaliseret lateralt til skambenet. Derfor er kombinationen af venekompressionstegn og sækkens udstrækning baseret på forholdet mellem brokkens fundus og skambenet nyttig til at skelne et femoralbrok fra et inguinalbrok på CT-billeder. Disse fund kan vurderes med høj overensstemmelse selv på uforstærkede CT-billeder af 10 mm tykkelse.
Ved fortolkning af en CT-scanning hos en patient, der mistænkes for at have et lungehernie, kan man anvende følgende algoritme: Når brokkesækken strækker sig medial til skambenet, kan diagnosen lungehernie stilles med sikkerhed. Hvis brokkesækken er placeret lateralt i forhold til skambenet, tyder tilstedeværelsen af venøs kompression med stor sandsynlighed på, at der er tale om et lårbensbrok. Det forventes, at CT-diagnosen har høj reproducerbarhed og objektivitet, da der blev opnået næsten perfekt interobservatøroverensstemmelse for disse CT-fund.
Som tidligere nævnt er præoperativ differentiering af et femoralhernie fra et inguinalhernie vigtig klinisk, især i et ikke-inkarcereret tilfælde, fordi det kan påvirke indikationen for operation. Alle 12 synlige ikke-inkarcererede femoralhernier havde lokaliserede sække med venøs kompression (gennemgang af femoralhernier). På den anden side havde kun én af de 81 synlige ikke-inkarcererede inguinalhernier en lokaliseret sæk med venøs kompression (gennemgang af lyskenhernier). Derfor er disse CT-fund nyttige til at skelne femoral hernias fra inguinal hernias i ikke-inkarcererede tilfælde.
Vores undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første kan udvælgelsen af patienterne i sammenligningen mellem femorale og inguinale hernias have en bias. Blandt 296 konsekutive patienter, der blev opereret for lungehernier, blev der foretaget abdominal CT af 201, og kun disse 201 blev udvalgt til denne undersøgelse. For det andet blev der ikke gjort forsøg på direkte at identificere typen af brok ved identifikation af brokåbningen på CT-billederne. Skivetykkelse og interval har indflydelse på vanskeligheden ved at identificere brokåbningen. CT-billeder med en tyndere skivetykkelse på MDCT kan muliggøre direkte identifikation af brokstypen på grundlag af dens åbning. Koronale og sagittale rekonstruktioner kan i fremtiden være nyttige i forbindelse med differentiering af lyskenbrok. For det tredje er det vanskeligt at vurdere venekompression hos patienter, der har præeksisterende kollapsede femoralvener eller femoralvener med lateralitet i diameter eller deformitet af bækkenbæltet.
Sammenfattende er det udstrækningen af sækken baseret på forholdet mellem brokkesækken og skambenet og kompression af femoralvenen på CT-billederne, der er nøglen til differentiering af femoral- fra inguinalhernier.