Dilateret kardiomyopati (DCM): Definition, typer, diagnostik og behandling – EKG og ECHO Dilateret kardiomyopati (DCM): Definition, typer, diagnostik og behandling

Dilateret kardiomyopati (DCM)

Dilateret kardiomyopati (DCM) er defineret som dilatation af en eller begge ventrikler. Dilatation af venstre ventrikel er stort set altid ledsaget af nedsat systolisk funktion i venstre ventrikel. Det skal bemærkes, at flere typer af kardiomyopatier (f.eks. iskæmisk kardiomyopati, takykardiinduceret kardiomyopati, diabetisk kardiomyopati osv. Udtrykket dilateret kardiomyopati (DCM) henviser imidlertid til idiopatisk eller genetisk dilatation af venstre ventrikel. Patienter med DCM udvikler typisk hjertesvigt tidligt i livet, og det er almindeligt med en familiehistorie med hjertesvigt, ventrikulære arytmier eller pludseligt hjertestop.

De følgende kardiomyopatier fører til dilatation af ventriklen:

• Dilateret kardiomyopati (DCM) – idiopatisk eller genetisk.
• Iskæmisk kardiomyopati
• Alkoholisk kardiomyopati
• Diabetisk kardiomyopati
• Takotsubo-kardiomyopati
• Tachykardi-induceret kardiomyopati
• Non-kompakteringskardiomyopati
• Peripartumkardiomyopati
• Kardiomyopati sekundær til hjerteklapsygdom

Langtidsprognosen varierer markant på tværs af disse tilstande. Prognosen for idiopatisk dilateret kardiomyopati kan være dårligere end prognosen for de fleste kræftformer, mens tachykardi-induceret kardiomyopati kan helbredes fuldstændigt ved at genskabe sinusrytmen. Dilateret kardiomyopati er i øjeblikket den mest almindelige indikation for hjertetransplantation.

Ekokardiografi kan ikke skelne mellem forskellige typer af dilateret kardiomyopati. Andre årsager til ventrikeldilatation (f.eks. iskæmisk kardiomyopati) skal udelukkes, før der stilles en DCM-diagnose. Patientkarakteristika, kliniske træk, familiehistorie og genetisk testning er vigtige ledetråde i undersøgelsen. Supplerende undersøgelser (f.eks. koronarangiografi, hjerte-MRI) er ofte nødvendige.

Iskæmisk kardiomyopati bør mistænkes, hvis der er betydelig stenose (>75% luminal obstruktion) af venstre hovedkranspulsåren (LAD) eller >2 epikardiale kranspulsårer (Felker et al).

Venstre ventrikeldilatation medfører en markant forhøjet risiko for ventrikulær takykardi og hjertestop, uanset den underliggende årsag til dilatationen. Den eneste undtagelse fra denne regel er ventrikeldilatation sekundært til ikke-kompakteringskardiomyopati, som kun medfører en let forhøjet risiko for ventrikulære arytmier (Almeida et al.).

Gener og DCM

Omkring 40 % af alle tilfælde af DCM er genetiske. Således er en familiehistorie med tidlig debut af hjertesvigt almindelig blandt disse personer. Størstedelen af mutationerne nedarves autosomalt dominerende med variabel penetrans og ekspressivitet. Autosomal recessive, X-bundne recessive og mitokondrielle former forekommer, om end mindre hyppigt (McNally et al).

Screening af familiemedlemmer er berettiget, herunder et 12-kredsløbs-EKG, ekkokardiografi, klinisk undersøgelse og en stamtavle. Undersøgelser viser, at ca. 30 % af familiemedlemmerne vil udvise tegn på dilateret kardiomyopati (Burkett et al).

Mere end 100 gener er blevet impliceret i dilateret kardiomyopati. De fleste af disse koder for proteiner i sarkomere, Z-skive eller cytoskelettet (Herschberger et al). De novo-mutationer er mindre almindelige end arvelige mutationer. Det er klart, at ikke alle DCM-gener er blevet opdaget.

Genetisk testning for DCM

Genetisk testning af patienter med bekræftet eller sandsynlig dilateret kardiomyopati kan anbefales. Der findes flere kommercielt tilgængelige genpaneler, som gør det muligt at teste over 100 gener.

Fravær af kendte mutationer definerer tilstanden som idiopatisk dilateret kardiomyopati.

Echokardiografi ved dilateret kardiomyopati (DCM)

• Ved dilateret kardiomyopati (DCM) er begge ventrikler dilaterede, og venstre ventrikels systoliske funktion er nedsat (i.dvs. ejektionsfraktionen er nedsat).
• Den venstre ventrikulære diastoliske funktion kan være normal eller udvise et restriktivt mønster (øget E/A-forhold og hurtig decelerationstid; se Diastolisk funktion).
• Venstre ventrikels vægtykkelse kan være normal, men da ventriklen er forstørret, er den ventrikulære masse altid forøget.
• Myokardiets kontraktilfunktion er globalt nedsat (dvs. der foreligger generel hypokinese). Der kan ses regional vægbevægelsesanormalitet i septum i forbindelse med venstre grenblok.
• Og selv om ejektionsfraktionen er reduceret ved DCM, kan slagvolumenet være normalt på grund af det store ventrikulære volumen. Symptomer kan derfor først manifestere sig i fremskredne stadier af kardiomyopati, når slagvolumenet er faldende.
• Ventrikeldilatation fører til dilatation af mitral- og trikuspidal-annulus, hvilket resulterer i mitralregurgitation og trikuspidalregurgitation.
• Påfaldende ventrikeldilatation og nedsat kontraktilitet fører til langsom blodgennemstrømning i ventrikelhulen. Dette kan resultere i spontan ekkokontrast og forekomst af tromber i ventriklen.

Strokevolumen er generelt normalt i de tidlige stadier af DCM. Progressiv forringelse af kontraktiliteten fører til gradvist faldende slagvolumen og progression af hjertesvigtssymptomer.

EKG ved dilateret kardiomyopati (DCM)

EKG kan være helt normalt i de tidlige stadier af DCM. Patienter, der præsenteres med unormalt EKG i de tidlige stadier af sygdommen, kan udvise følgende ændringer:

• Tegn på venstre ventrikelhypertrofi (LVH)
• Uspecifikke ST-T-forandringer
• Venstre grenblok (LBBB)
• Uspecifik intraventrikulær konduktionsforsinkelse (IVCD)

I fremskredne stadier af DCM kan der være følgende EKG-forandringer:

• Lav spænding (lave R-bølgeamplituder), hvilket indikerer udbredt myokardiefibrose og hypokinesi.
• Patologiske Q-bølger kan skyldes DCM, men er mere sandsynligt forårsaget af myokardieinfarkt (dvs. iskæmisk kardiomyopati).

AV-blokeringer tyder på genetisk DCM eller inflammatoriske systemiske sygdomme (sarkoidose, borrelia, kæmpecelle-myokarditis).

Arytmier i DCM

Livstruende ventrikulære arytmier er almindelige hos patienter med DCM. Nogle patienter, især dem med LMNA-mutationer, udviser en meget høj risiko for ventrikulære arytmier. DCM med synkope, ikke-støttet ventrikulær takykardi og hyppige for tidlige ventrikulære sammentrækninger kaldes arytmogen DCM. Risikoen for pludseligt hjertestop og vedvarende ventrikulær takykardi er høj blandt disse personer, uanset sværhedsgraden af venstre ventrikulær dysfunktion. Også en familiehistorie med ventrikulære arytmier forudsiger en høj risiko for arytmogen DCM.

Patienter med tegn på ventrikulære arytmier og bekræftet LMNA-mutation bør modtage en ICD i henhold til ESC- (Priori et al) og HRS/AHA/ACC-retningslinjerne (Kusumoto et al).

Andre specifikke former for dilateret kardiomyopati

Alkoholkardiomyopati (kardiomyopati forårsaget af alkohol)

Regulært alkoholforbrug >80 g/dag i mere end 5 år giver en høj risiko for at udvikle dilateret kardiomyopati (Fauchier et al). Et højt alkoholforbrug er formodentlig en almindelig årsag til ventrikeldilatation. Der er store individuelle variationer med hensyn til den mængde alkohol, der kræves for at forårsage kardiomyopati, men i de fleste tilfælde kræves der flere års højt forbrug, før der udvikles åbenlys kardiomyopati.

Alkohol påvirker flere mekanismer i myokardicellen (f.eks. ATP-produktion, elektromekanisk kobling, kalciumfølsomhed, membranpotentiale osv.) Alkohol kan også direkte forårsage inflammation og apoptose (Maisch et al).

Alkoholkardiomyopati forårsager dilatation af både venstre og højre ventrikel, hvilket gør den vanskelig at skelne fra dilateret kardiomyopati. Som regel er ejektionsfraktionen < 45%.

Kardiomyopati forårsaget af diabetes: Diabetisk kardiomyopati

I de seneste år er det blevet mere og mere klart, at personer med diabetes kan udvikle hjertesvigt i fravær af traditionelle risikofaktorer for hjertesvigt (hypertension, hjerteklapsygdom, iskæmisk hjertesygdom, myokardieinfarkt m.m.). Personer med type 1-diabetes har en op til 10 gange øget risiko for hjertesvigt (Rawshani et al; Lind et al). Blandt personer med type 2-diabetes kan risikoen være op til 5 gange større sammenlignet med personer uden diabetes (Lind et al).

Mekanismerne, der forårsager hjertesvigt hos personer med diabetes, er imidlertid stadig uklare. De fleste undersøgelser har fokuseret på hyperglykæmi og påvist stærke sammenhænge mellem HbA1c og risikoen for hjertesvigt. Interesserede læsere henvises til Sattar et al.

Diabetisk kardiomyopati er karakteriseret ved myokardfibrose, remodellering og diastolisk dysfunktion. Diastolisk dysfunktion synes at være kendetegnende for det diabetiske hjerte. Ca. 50 % af alle tilfælde af hjertesvigt hos personer med diabetes består af hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HFPEF), og størstedelen af personer med diabetes udviser diastolisk dysfunktion. Venstre ventrikulær hypertrofi er også almindelig i de tidlige stadier af diabetisk kardiomyopati (Jia et al.). Systolisk dysfunktion (dvs. nedsat ejektionsfraktion) udvikles normalt senere, ligesom ventrikeldilatation.

Diabetisk kardiomyopati med nedsat ejektionsfraktion håndteres i overensstemmelse med retningslinjerne for hjertesvigt med nedsat ejektionsfraktion (HFREF).

Der findes ingen evidensbaserede interventioner for diabetisk kardiomyopati med bevaret ejektionsfraktion (HFPEF), selv om der er flere kliniske forsøg i gang.