Abstract
Oral candidiasis er forårsaget af svampe af slægten Candida og er en af de mest almindelige opportunistiske svampeinfektioner i den menneskelige mundhule. I betragtning af denne sygdoms kliniske variabilitet er mikrobiologiske teknikker ofte nødvendige for klinisk bekræftelse samt for at etablere en differentialdiagnose med andre sygdomme. Formålet med denne korte tekniske rapport er at illustrere en simpel metode, som kan give en umiddelbar mikroskopisk diagnose af denne sygdom. Vi præsenterer et tilfælde af en 14-årig dreng, der led af en proteserelateret erythematøs stomatitis, som blev diagnosticeret og fulgt op med en forenklet direkte mikroskopiteknik. Den muliggør en præcis diagnose med en ikke-invasiv og smertefri prøvetagningsmetode, der er knyttet til laboratorieresultater.
1. Indledning
Oral candidiasis er forårsaget af svampe af slægten Candida og er en af de mest almindelige opportunistiske svampeinfektioner i den menneskelige mundhule. Der er blevet isoleret 150 arter af denne slægt i mundhulen, hvoraf 80 % svarer til Candida albicans . En oral candidiasisinfektion kan enten være akut eller kronisk og klassificeres som enten pseudomembranøs eller erythematøs. Oral candidiasis er en af de hyppigste sygdomme i slimhinderne, da alle typer af infektioner kan forekomme . En øget forekomst af infektion kan knyttes til forskellige prædisponerende faktorer som f.eks. langvarig antibiotikabehandling, underernæring, endokrine lidelser, HIV-infektion, xerostomi, rygning, dårlig mundhygiejne og brug af proteseproteser . Diagnosen af oral candidiasis er typisk baseret på kliniske symptomer og er normalt ligetil i tilfælde af akut pseudomembranøs candidiasis, især hos spædbørn. I betragtning af denne sygdoms kliniske variabilitet er det imidlertid ofte nødvendigt med mikrobiologiske teknikker til klinisk bekræftelse og til at stille en differentialdiagnose i forhold til andre sygdomme. Desuden kan tilfælde, der er karakteriseret ved resistens over for antimykotika, især hos kroniske patienter, have gavn af en yderligere mikrobiologisk test. Der anvendes i øjeblikket flere metoder til at isolere og identificere Candida-arter, herunder direkte mikroskopi af udstrygninger, farvninger, kulturer og genetiske metoder (PCR) . Der afprøves også nye identifikationsmetoder for at sikre hurtig og præcis påvisning . En nylig litteraturgennemgang viste fordelene ved direkte mikroskopi ved diagnosticering af oral candidiasis hos børn og unge . Formålet med denne korte tekniske rapport er at illustrere en simpel metode ved stolen, som kan give en øjeblikkelig mikroskopisk diagnose af denne sygdom.
2. Case Report
For at illustrere denne metode præsenterer vi et tilfælde af en 14-årig dreng, der led af en proteserelateret erytematøs stomatitis (Figur 1). Tandproteserelateret stomatitis er defineret som en inflammatorisk proces i den orale slimhinde, der ligger under en aftagelig tandprotese. Hos unge patienter kan en proteserelateret stomatitis skyldes en komplikation af en pædiatrisk protese eller kan opstå under langvarig ortodontisk behandling med et aftageligt materiale. Denne patologi er blevet beskrevet hos både børn og teenagere, og der er blevet foreslået diagnosemetoder og behandling . Her blev et aftageligt ortodontisk apparat båret i to år for at kompensere for en dental agenese.
En klassisk mikroskopisk procedure omfatter typisk fjernelse af en repræsentativ prøve fra det inficerede sted (eksfoliativ cytologi), som overføres til et mikroskopisk objektglas og behandles med kaliumhydroxid (KOH), Gram-farve eller periodisk syre-Schiff (PAS)-farve. Der blev foretaget en prøveudtagning, som blev sendt til laboratoriet til dyrkning, og resultatet var positivt for Candida albicans.
Derpå gav vi som sammenligning en forenklet, direkte mikroskopimetode. Ved denne metode blev patientens spyt opsamlet på mundbunden. Et intraoralt spejl blev placeret vandret under tungen, i kontakt med slimhinden. Når spyttet dækkede spejlet, blev det fjernet fra munden og lagt på objektglasset (figur 2(a)). Prøven blev efterfølgende opsamlet med en steril sonde, der blev anbragt direkte i patientens spyt (figur 2(c)), og der blev monteret et dækglas. Det er vigtigt at bemærke, at sulcusområdet er det optimale sted at indsamle prøven ved hjælp af denne metode (figur 2(b)). Behandleren skal trykke med sin finger på objektglasset for at sprede prøven. Prøven blev derefter analyseret under et optisk fasekontrastmikroskop (figur 2(d)). Den mest interessante forstørrelse er ×1000, da den gør det muligt at skelne ikke-patogene gærformer fra opportunistiske hyfeformer. Under patologiske forhold er der flere hyfer synlige på hver skærm, blandet med orale bakterier og celler (figur 3). Det er vigtigt, at denne metode er værdifuld til at bestemme behandlingens effektivitet. Behandlingen bestod i 3 ugers lokal behandling med et svampedræbende middel (amphotericin B) og ændring af proteseapparatet til et fast apparat. En anden laboratorieanalyse ved dyrkning var negativ. Ved opfølgningen efter to år viste den samme procedure en normalisering af mundfloraen med fravær af hyphaer (figur 4(b)), der var forbundet med en klinisk forbedring (figur 4(a)).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Konklusion
Direkte mikroskopi anvendes i vid udstrækning i laboratorier til at diagnosticere candidiasis. Den muliggør en præcis diagnose med en ikke-invasiv og smertefri prøveudtagningsmetode, der er særlig velegnet til unge patienter. En klassisk procedure, som indebærer prøveudtagning og forsendelse til et laboratorium, tager mere tid og er dyrere. Desuden kræver den metode, der præsenteres her, ingen fiksering eller prøvebehandling. Derfor er det en omkostningseffektiv måde at undersøge en patients orale mikrobiota på og bestemme en eventuel ubalance. Selv om direkte mikroskopi ikke er lige så specifik som dyrkning, synes det at være en procedure, der er at foretrække som førstevalg til en førstelinjediagnose. Det er naturligvis fortsat absolut nødvendigt med en fuldstændig klinisk undersøgelse og en omfattende sygehistorie for at undersøge eventuelle tilknyttede generelle sygdomme. Desuden kræver denne fremgangsmåde erfaring med at påvise gær ved hjælp af mikroskopisk observation, hvilket ikke er en tværgående kompetence hos klinikere. Identifikationen er dog ikke særlig vanskelig, og en simpel, kortvarig dannelse kan være tilstrækkelig. På denne måde vil flere praktiserende læger i stigende grad få adgang til denne metode; derfor vil yderligere kendskab til denne enkle mikroskopiske analyse gøre det muligt for klinikere at stille en øjeblikkelig diagnose på stolen. Som det var tilfældet med intraorale kameraer, kan de i betragtning af fremskridtene med mikroskopisk udstyr desuden integreres i konceptet om personcentreret pleje som et element i uddannelse og forebyggelse for at forstå diagnoser og træffe informerede behandlingsbeslutninger . Den potentielle udvikling af smartphone-baserede mikroskoper vil give klinikere lettere adgang til mikroskopi. Smartphone-baserede mikroskoper har allerede været i brug til at påvise parasitter eller til at få billeder af levende celler . Dette er en lovende tilgang til at udføre nøjagtig diagnose ved stolen i fremtiden.
Etisk godkendelse
Alle procedurer, der blev udført i undersøgelsen, som involverede menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder for Toulouse University og med Helsinki-deklarationen fra 1964 og dens ændringer.
Samtykke
Informeret samtykke blev indhentet fra alle patienter og deres forældre. Alle forfattere gav deres samtykke til offentliggørelse.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.