DIVALPROEX SOD DR 250 MG TAB

Nej

* Påvirker kun krav, der betales af Vendor Drug Program: traditionelle Medicaid-, CSHCN-, HTW- og KHC-programmer.

† For at få mere at vide om prisfastsættelse af traditionelle Medicaid-krav og PPG-prisincitamenter henvises til kapitlet Drug Pricing & Reimbursement (PDF) i VDP Pharmacy Provider Procedure Manual (Procedurehåndbog for apotekudbydere).

‡ Gennemse venligst listerne over DUR board-godkendte kliniske forhåndsgodkendelser, der gælder for traditionel Medicaid, og dem, som sundhedsplaner kan bruge. Tabellen Pharmacy Clinical Prior Authorization Assistance Chart (PDF) viser den forhåndsgodkendelse, som hver sundhedsplan anvender, og hvordan disse godkendelser relaterer sig til de godkendelser, der anvendes til behandling af traditionelle Medicaid-krav. Se MCO Resources for links til de enkelte sundhedsplaners aktive kliniske forhåndsgodkendelser.