To artikler og en lederartikel i denne uges udgave af Archives of Internal Medicine bør få os alle til at tænke over den potentielle risiko for øgede kræfttilfælde og dødsfald som følge af overforbrug og uhensigtsmæssig brug af CT-scanninger.
I henhold til denne forskning er det muligt, at 1-2 % af kræftdødsfaldene hvert år i fremtiden kan skyldes en kræftsygdom, der er forårsaget af en CT-scanning, der er udført flere år tidligere. Desuden fandt forskerne, at strålingsmængden pr. CT-scanning var meget forskellig for den samme type scanning udført på forskellige maskiner i samme eller andre institutioner.
For mig er dette ikke en abstrakt diskussion. For to år siden skulle jeg beslutte mig mellem at få flere CT-skanninger anbefalet af en radiolog eller undgå skanningerne og tage chancen for at have en alvorlig sygdom, som kunne udvikle sig uopdaget. Jeg besluttede mig imod scanningerne af netop de grunde, som disse forskere har nævnt.
Så vidt jeg ser tilbage, var det helt klart den rigtige beslutning.
I den første undersøgelse, som blev rapporteret i Archives, fastlagde forfatterne antallet af CT-skanninger, der i øjeblikket udføres i USA. Derefter anslog de antallet af kræfttilfælde, der i sidste ende kunne blive resultatet af disse scanninger.
De anslog, at der blev foretaget 72 millioner scanninger i dette land i 2007. De højeste kræftrisici var for CT-angiografi af brystet eller maven (en undersøgelse, der ser på blodkarrene i hjertet eller aorta, som er et stort blodkar i brystet og maven), og CT-scanninger af hele kroppen.
Forskerne bemærkede også, at risikoen for kræft forårsaget af CT-scanninger faldt, efterhånden som patienterne blev ældre.
De kom frem til de konklusioner, at ca. 29.000 fremtidige kræfttilfælde kunne være relateret til CT-scanninger udført i 2007. Størstedelen af denne risiko ville komme fra de scanninger, der udføres hyppigst, nemlig CT-scanninger af brystet, maven og bækkenet og hovedet samt CT-angiografi af brystet, som undersøger koronararteriesygdomme.
1/3 af disse forventede kræftformer ville komme fra scanninger udført hos personer mellem 35 og 54 år, mens yderligere 15% kom fra scanninger udført før det fyldte 18. år. De mest almindelige kræftformer var lungekræft, efterfulgt af tyktarmskræft og leukæmi.
Den anden artikel i Archives tog et nærmere kig på den faktiske mængde stråling, som blev modtaget af patienter, der fik foretaget CT-skanninger på fire hospitaler i San Francisco-området.
Det foruroligende ved denne undersøgelse var, at forfatterne stort set ikke fandt nogen standardisering af den måde, CT-scanningerne blev udført på, hvilket resulterede i vildt forskellige stråledoser for de forskellige typer af scanninger, der blev udført, og afhængigt af hvor de blev udført.
For eksempel var stråledosis for en CT-angiografi af hjertet næsten tre gange større end for en rutinemæssig CT-scanning af brystet. Strålingsdosis var 7 gange større for en patient, der fik en CT-scanning af hovedet for at se efter som slagtilfælde i modsætning til en rutinemæssig CT-scanning af hovedet af andre årsager.
Forskerne fandt også en gennemsnitlig 13 gange større variation mellem den højeste og laveste strålingseksponering for hver type CT-undersøgelse, de undersøgte. Denne forskel opstod ikke kun mellem forskellige hospitaler, men også inden for det samme hospital.
Så er der spørgsmålet om, hvor mange CT-skanninger der skal til for at forårsage, at der udvikles én ekstra kræftsygdom i fremtiden.
For 40-årige kvinder, der har fået foretaget CT-angiografier, er dette tal 270. For de samme 40-årige kvinder, der fik foretaget CT-skanninger af hovedet, vil der på et tidspunkt i fremtiden blive forårsaget én yderligere kræftsygdom for hver 8105 kvinder, der blev skannet. Forfatterne anslår også, at for en 20-årig kvinde, der havde brug for en CT-scanning for en mulig lungeemboli (blodprop i lungen), et CT-koronarangiogram eller en CT-scanning af maven og bækkenet, kunne risikoen for at udvikle kræft i fremtiden som følge af CT-scanningen være så høj som 1 ud af 80.
Der er en kommentar i artiklen, som jeg synes er værd at fremhæve:
“CT anses generelt for at have en meget gunstig risiko/fordel-profil blandt symptomatiske patienter. Tærsklen for anvendelse af CT er imidlertid faldet, så den ikke længere kun anvendes til meget syge patienter, men også til patienter med milde, selvbegrænsede sygdomme, som ellers er raske. Hos disse patienter skal værdien af CT afvejes mod denne lille, men reelle risiko for carcinogenese som følge af brugen af CT. Hverken læger eller patienter er generelt opmærksomme på den stråling, der er forbundet med CT, på risikoen for kræftdannelse eller på vigtigheden af at begrænse eksponeringen blandt yngre patienter, Det er vigtigt at gøre både læger og patienter opmærksomme på, at denne risiko eksisterer.” (min understregning)
Disse forskere opfordrer også faget til at vedtage og indføre standarder svarende til dem, der er udviklet af Food and Drug Administration til at overvåge mammografimaskiners ydeevne for at sikre patienter og læger, at de doser, der anvendes, rent faktisk er den korrekte og laveste dosis, der er nødvendig for CT-scanningen. Der findes i øjeblikket ingen FDA-regulering af CT-scanninger “i marken” på nuværende tidspunkt.
I den redaktionelle artikel, der ledsager disse artikler, påpeger forfatteren, at der hver dag udføres 19.500 CT-scanninger i USA, hvilket udsætter patienterne for en strålingsdosis svarende til mellem 30 og 442 røntgenbilleder af brystet. Desuden blev 70 % af alle voksne i dette land (inklusive mig) scannet mellem 2005 og 2007. 2 % af disse patienter modtog høje til meget høje stråledoser fra deres CT-scanning.
Lederen fortsætter med at skrive:
“Et populært nuværende paradigme for sundhedsvæsenet antager, at mere information, flere test og mere teknologi uundgåeligt fører til bedre behandling. (Disse undersøgelser) råder til en revurdering af dette paradigme for nuklear billeddannelse. Desuden er det sikkert, at et betydeligt antal CT-skanninger ikke er hensigtsmæssige. I en nylig rapport fra Government Accountability Office om medicinsk billeddannelse blev der f.eks. konstateret en 8-dobbelt variation mellem staterne i udgifterne til medicinsk billeddannelse på kontoret; i betragtning af manglen på data, der viser, at patienterne klarer sig bedre i stater med mere billeddannelse, og i betragtning af den meget indbringende karakter af diagnostisk billeddannelse tyder den store variation på, at der kan være et betydeligt overforbrug i dele af landet.”
Jeg kan huske en dag, hvor det faktisk var svært at få CT-scanninger. Nu har alle en – også mange læger og praksis i deres egne private kontorer.
CT-skanninger er blevet det nye røntgenbillede af brystet. De har erstattet anamnese og fysisk undersøgelse. De er blevet den “defensive medicinske nødløsning”, eftersom lægerne ofte fortæller mig, at de er nødt til at få foretaget scanningen for at beskytte sig mod den meget ydre mulighed for, at – for eksempel – patienten med hovedpine kan have en hjernetumor, eller at lungebetændelsen kan skyldes en kræftsygdom.
Og så var der min egen erfaring med “ligningen” mellem fordele og risici ved at få foretaget en CT-scanning.
For to år siden – på opfordring fra min kone (som er læge) og min læge – fik jeg foretaget en CT af brystkassen for at se på mængden af kalk i mine kranspulsårer. I betragtning af mine underliggende medicinske problemer, som omfatter forhøjet blodtryk og forhøjet kolesterol samt et rimeligt stressende job (som jeg i øvrigt elsker – det er rejserne, der nogle gange bliver lidt for meget), mente de, at selv om jeg ikke havde nogen symptomer på hjertesygdomme og var rimeligt fysisk rask, burde jeg få mine arterier kontrolleret. (Scanningen var i øvrigt billig – den kostede omkring 150 dollars. Hospitalet havde for nylig nedsat prisen fra det oprindelige tilbud på 200 dollars, hvilket var betydeligt mindre end de 1.400 dollars, som de efterfølgende opkrævede mig for en rutinemæssig opfølgende CT af brystkassen.)
Den gode nyhed var, at der ikke var noget kalk i pulsårerne. Men der var en meget lille læsion i mit bryst, som ikke havde noget kalk, og som kunne have været en meget tidlig lungekræft.
Og det er ligegyldigt, at den medicinske litteratur tyder på, at disse typer læsioner er meget almindelige hos folk som mig, især dem, der bor i sydenden. Det er ligegyldigt, at når de ses på en rutinemæssig CT af brystet hos en ikke-ryger, er de sjældent eller aldrig en kræftsygdom.
Ingen af disse ting havde nogen betydning. Radiologen anbefalede serielle CT-skanninger med intravenøs kontrast hver sjette måned i to år. Jeg fik den første opfølgende scanning efter seks måneder – uden kontraststof – og alt var stabilt.
Jeg tog endelig mit eget helbred i egen hånd og sagde: “Ikke mere!” Jeg kendte forskningsdataene, kendte eksperternes anbefalinger og havde diskussioner med andre radiologer, der var bekendt med litteraturen. Jeg konkluderede, at min risiko for at få kræft på grund af scanningerne var større end risikoen for at få lungekræft i den pågældende knude.
To år senere, og stadig ingen problemer.
Budskabet i min egen oplevelse var vel, at jeg tog ansvar for mit eget helbred. Men lad os se lidt virkeligheden i øjnene her: Jeg er en læge, som tilfældigvis arbejder sammen med eksperter, der ved noget om disse ting. Det var svært at slå at have adgang til de “bedste i verden”, når det gjaldt om at træffe den beslutning.
Mit problem er, at læger alt for ofte ikke kender deres patienter, ikke har tid til en samtale om fordele, indikationer og risici ved en bestemt CT-scanning og føler, at de vil blive sagsøgt, selv om de overser noget – også selv om chancen for dette “noget” i bedste fald er minimal. De har ikke tid eller lyst til at føre en samtale, der kan skitsere en alternativ vej, der er i overensstemmelse med en rimelig medicinsk vurdering (som f.eks. “her er de ting, du skal vide og gøre, hvis dette eller hint sker, efter at du har forladt mit kontor”). Det er meget enklere bare at bestille en CT. (Og hvis de tilfældigvis ejer maskinen og kan få den betalt af forsikringsselskabet, bliver beslutningen endnu nemmere.)
Tå mange CT-skanninger er ikke medicinsk nødvendige og vil ikke have indflydelse på patientens behandlingsforløb. Alt for mange CT-skanninger erstatter anamnese og fysisk undersøgelse og samtaler med patienten. Alt for mange CT-skanninger foretages, fordi lægerne er bekymrede for, at de kan blive sagsøgt, hvis de ikke gør det, og noget sjældent viser sig senere. Alt for mange CT-skanninger foretages, fordi patienterne ikke er villige til at tage et vist ansvar for deres helbred og deltage i beslutningsprocessen.
Al denne “undgåelse” har desværre nu gennem denne forskning og andre lignende rapporter vist sig at have en meget reel omkostning, som ikke kun er økonomisk. Det kan være årsag til en fremtidig kræftsygdom eller endog et dødsfald.
Læger må gå forrest i bestræbelserne på at reducere risikoen for disse CT-scanningsrelaterede problemer.
De skal være sikre på, at scanningen virkelig er nødvendig. De skal være sikre på, at CT-skanningsmaskinerne overvåges nøje med hensyn til den strålingsmængde, de producerer. De skal overholde standarder for at være sikre på, at den anvendte stråledosis er den mindste dosis, der er nødvendig for at få en passende undersøgelse.
Mine venner, dette er et alvorligt problem. Læger og patienter burde for længst være blevet opmærksomme på problemet.
Vores teknologi kan være fantastisk og kan være livreddende, men kun hvis den bruges korrekt og omhyggeligt. Det er afgørende, at vi er sikre på, at de CT-skanninger, vi anbefaler, og de CT-skanninger, vi gennemgår, kun foretages under passende forhold og omstændigheder, hvor fordelene klart opvejer risiciene.