@eddyjoemd: an intensivist on a learning frenzy

Når du får et grundlæggende metabolisk panel (BMP) eller et komplet metabolisk panel (CMP), får du de sædvanlige værdier, der er rapporteret på det: Na, K, Cl, kuldioxid (CO2), glukose, BUN, kreatinin osv. Den værdi, der synes at skabe mest forvirring, er “kuldioxid”. Det sker især, når jeg underviser på rundvisninger, hvor min hjerne og tunge skifter “kuldioxid” ud med “serumbicarbonat”, “bikarbonatniveauer” eller bare “bikarbonat”. Det forvirrer helt klart folk med mindre erfaring, som normalt er for genert til at spørge mig, hvorfor jeg har gjort dette. I sidste ende er syre/baseforstyrrelser af største betydning for kritisk syge mennesker. Vi er besat af detaljerne på intensivafdelingen. Det er altafgørende at få det rigtigt og forstå, hvad vi kigger på.

Hvad kigger vi efter ved vurdering af serumkuldioxid/serumbicarbonat?

Det er yderst nyttigt at kigge på kuldioxidniveauet (aka serumbicarb) for at identificere, hvad der er galt med din patient. Da mange ikke er opmærksomme på denne laboratorieværdi, bliver der overset ting. Det er muligvis min yndlingsdel af det metaboliske panel. Det er der, hvor de sexede ting bor. At gennemgå et langt differentiale er ikke meningen med dette indlæg. Min pointe er, at et nedadgående serumbikarbonat/kuldioxid-niveau er noget, der ikke bør ignoreres.
Du har INGEN ANELSE om, hvor mange gange Intensivister som mig selv modtager konsultationer for tachypnø med en omfattende udredning, herunder CT af brystkassen for at udelukke PE eller kigge efter andre mærkelige ting, røntgenbilleder, V/Q-scanning osv. Alt, hvad klinikeren behøvede at gøre, var at identificere, at de var ved at udvikle en metabolisk acidose (CO2 nedadgående) og gå ned ad den vej. Spar en masse penge og morbiditet for din patient. Mange gange er det en hyperchloræmisk metabolisk acidose, der er sekundær til saltvand. Bare rolig, jeg vil ikke gå den vej.

Hvorfor kaldes bicarbonat for kuldioxid på laboratorieresultaterne?

Analysatorerne i laboratoriet måler det samlede kuldioxidindhold (TCO2). De anvender enzymatiske metoder. Metoder, der ligger over min lønklasse for laboratoriekendskab. Da de måler TCO2, måler disse auto-analysatorer ikke bicarbonat (HCO3-) direkte. Derfor er det ikke “kuldioxid” i stedet for “bicarbonat”. Jeg vil spare dig for den organisk-kemiske proces med at alkalisere prøven for at omdanne CO2 og kulsyre til HCO3-.

Hvorfor kalder jeg det personligt serumbikarbonat i stedet for serumkuldioxid?

Grunden til, at vi bruger betegnelsen bikarbonat (HCO3-) i stedet for kuldioxid (CO2), er, at TCO2 består af ca. 95% bikarbonat (HCO3-). Tæt nok, ikke sandt? Resten af den samlede kuldioxid (TCO2) omfatter opløst CO2, carbonat-ioner og carbaminoforbindelser. Regn med, at disse komponenter udgør ca. 5 % af de andre ting. I min bog er det tæt nok. Min mening.
Den citerede artikel af Bihari, et al. offentliggjort i Journal of Critical Care tager et dybere dyk ned i dette koncept.

Hvorfor er laboratorierne ikke enige med klinikerne, ændrer navnet og er færdige med det?

Husk, vi har at gøre med noget, der har en historisk fortilfælde. Teknisk set er det mere korrekt, at det hedder kuldioxid i stedet for bicarbonat. I første omgang ville jeg presse på for at få ændret navnet, men efter at jeg har uddannet mig bedre, er jeg okay med den nuværende struktur.

Hvad er det normale bikarbonatniveau?

Tommelfingerregel: 24mEq/L. Intervallerne afhænger af laboratoriet. Min butik bruger f.eks. 22-32.

Hvorfor kontrollerer klinikere en blodgas, når serumbicarb er lavt?

Ofte er det for direkte at vurdere syre/base-status. Med andre ord for at sikre, at lungerne forsøger at kompensere for den metaboliske forstyrrelse. Hvis en patient f.eks. har en metabolisk acidose, bør det normale svar være tachypnø. Blæs CO2 ud. Hvis patienten har en metabolisk alkalose, bør han forsøge at tilbageholde noget CO2. Igen, min forklaring er ret rudimentær. Jeg er klar over dette.

Bicarbonatniveauer på en arteriel eller venøs blodgas: Er det reelle niveauer?

Vidste I alle sammen, at dette er en beregnet værdi i modsætning til en direkte målt værdi? Du skal ikke have dårlig samvittighed, for det gør de fleste ikke. Det gælder også mange respirationsterapeuter. Når vi bestiller en blodgas, måler maskinen pCO2 og pH-værdien. Bemærk, at jeg ikke har skrevet HCO3-. Den teknologi, der anvendes til dette, er potententiometriske metoder. Igen henviser jeg til Bihari, et al.s artikel for yderligere oplysninger. Når de har pCO2- og pH-værdien, kan de sætte den ind i Henderson-Hasselbalch-ligningen. Jeg ved, at disse ord får hårene i nakken til at rejse sig i nakken. Der er visse dele af bachelor- og kandidatuddannelsen, som vi ikke ønsker at huske. Rishi Kumar, MD dækkede Henderson-Hasselbalch-ligningen på sit indlæg HER.
pH = pKa + log(/)
pH= 6,1 + log(/(0,03x pCO2)
Vores blodgasanalysatorer har mulighed for at detektere pH og pCO2. Ved hjælp af fancy matematik er den i stand til at beregne bikarbonat. Hvis pCO2 er for høj, som det fremgår af det andet billede, kan den ikke beregne bicarb, og du står tilbage med en blank værdi.

Er bicarbonatværdierne fra blodgassen nøjagtige og kan de bruges i stedet for laboratorieresultaterne?

Det korte svar er ja, efter min mening. I sidste ende er du på udkig efter værdier, der kan hjælpe dig med at tage dig af din patient. Det nøjagtige tal, der afviger med 1 eller 2, vil ikke ændre din behandling. Der er dog nogle scenarier, hvor laboratoriet kan tage fejl og give os lave værdier, når serumbicarb faktisk ikke er lavt. Ifølge Bihari, et al, omfatter disse tilfælde hyperlipidæmi og paraproteinæmi. Jeg kan ikke sige, at jeg har set dette i praksis. Jeg kan ikke udtale mig om, hvilke værdier for hyperlipidæmi der bør give anledning til bekymring. Vi kan se falske høje værdier hos patienter med en høj laktatdehydrogenase (LDH). Da bicarb fra blodgassen beregnes via en ligning, vil disse falske resultater ikke blive set.

Fælde 1: Metabolisk acidose

Denne første case var en konsultation for en (hypotetisk) patient, der for nylig så utilpas ud og havde en høj risiko for at styrte ned. På det tidspunkt var de stadig hæmodynamisk stabile. Vitale værdier ser fine ud. Klinisk så de ikke alt for dårligt ud, bare tachypneisk. I sidste ende var patienten en tikkende tidsindstillet bombe. I løbet af indlæggelsen faldt serumbikarbonatværdien fra 24, 20, 16, 16, 15 til sidst dette tal her. Hvis denne nedadgående tendens var blevet identificeret mere klogt tidligere, kunne vi måske have grebet ind.
Hvis du ønsker at læse min ultimative guide til mælkesyregigt, skal du klikke her.
Undskyld mig for at være kort om den tidligere sygehistorie og de kliniske detaljer. Der er langt flere nuancer end det, jeg vil berøre i løbet af dette indlæg.

Fald 2

Her har den (hypotetiske) patient en metabolisk alkalose. Jeg vil ikke gå ind i den omfattende differentialdiagnose på dette. På intensivafdelingen skyldes størstedelen af de patienter, der har et forhøjet serumbicarb, metabolisk kompensation for respiratorisk acidose. Eksempler herpå er kronisk CO2-retention ved KOL, obstruktiv søvnapnø (OSA) eller obesitas hypoventilationssyndrom (OHS). Vi ser det også hos folk, der er aggressivt diuretiserende med furosemid og bemærker det, vi kalder en “kontraktionsalkalose”.

Så at man ser på kuldioxid/bicarbonat: Wrapping it up

Du må ikke ignorere serumbicarbonat/kuldioxid. Der bor masser af godbidder derinde.

Hør dette mini-foredrag i min podcast!

Citationer:

Clausul:

Selv om der er gjort meget ud af at sikre, at oplysningerne i dette indlæg er korrekte, kan eddyjoe, LLC ikke holdes ansvarlig eller på nogen måde ansvarlig for den fortsatte nøjagtighed af oplysningerne, eller for eventuelle fejl, udeladelser eller unøjagtigheder, eller for eventuelle konsekvenser heraf. Dette er ikke medicinske anbefalinger. Læs venligst de citerede peer-reviewed publikationer for mere legitime ressourcer.

Sådan støtter du mit arbejde: Min indsats er uden omkostninger for dig, og det vil jeg gerne holde det sådan. Du er nødt til at se på annoncer på dette websted, lytte til dem på min podcast og YouTube-indhold. Tak for at bære over med mig. Men hvis du vil hjælpe lidt mere, også uden omkostninger for dig, så overvej en gratis prøveperiode hos Audible, hvor du får en gratis bog (og to bøger, hvis du er Amazon Prime-medlem). Hvis du KLIKKER HER og tilmelder dig Audible, giver de mig en provision i bytte for, at du tilmelder dig. De vil minde dig om eventuelt at afbryde dit medlemskab, så du ikke bliver opkrævet. Tak for din støtte!