DISCUSSION
Der er blevet foreslået en “ond cirkel” af bakteriestimuleret, værtsmedieret lungeskade forårsaget af kronisk inflammation i bronkiektasi 16, 17. Systemiske inflammationsmarkører er forhøjede ved stabil sygdom og er forhøjede sammen med sputummarkører under eksacerbationer. Niveauet af kronisk inflammation menes at være ansvarlig for sygdomsprogressionen og mange af de symptomer, som patienterne oplever 18, 19. Derfor kan kronisk bakterieinfektion forventes at fremskynde forringelsen af lungefunktionen.
P. aeruginosa er et opportunistisk patogen, som kun rammer personer med et nedsat værtsforsvar. Ved cystisk fibrose kan infektion forekomme i en tidlig alder, inden der er udviklet alvorlig bronkiektasi, og der er blevet fremsat forskellige forklaringer på denne unikke interaktion mellem vært og bakterie 20-22. Der er et overdrevent inflammatorisk respons på den kroniske bakterieinfektion 23, og P. aeruginosa producerer et stort antal exotoxiner 24. Der er et stærkt antistofrespons mod P. aeruginosa i lungesekret, spyt og serum, og immunkomplekser menes at bidrage til den inflammatoriske proces 25.
Vært-bakterieforholdet ved bronkiektasi uden cystisk fibrose er mindre klart. I de fleste tilfælde er sværhedsgraden af abnormiteten i luftvejene ikke så stor som ved cystisk fibrose, og der har ikke været antydninger af en unik vært-bakteriel interaktion. Intermitterende isolation er mere almindelig end rapporteret i forbindelse med cystisk fibrose. Ændringen fra ikke-mucoid til mucoid fænotype forekommer ved kronisk infektion, men findes overvejende hos patienter med svær sygdom 2. Isolationen af P. aeruginosa i bronkiektase er måske mere analog med patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (COPD), hvor den også er blevet anerkendt som patogen hos patienter med meget alvorlig luftvejsobstruktion 26-28. Evans et al. 4 viste en sammenhæng mellem P. aeruginosa og sygdommens sværhedsgrad hos bronkiektasepatienter. Denne undersøgelse viste en signifikant reduktion i FEV1 og FVC hos dem, der var kronisk inficeret med P. aeruginosa, sammenlignet med dem, der aldrig havde isoleret P. aeruginosa. Der blev også observeret et accelereret fald i FEV1 og FVC hos patienter med kronisk P. aeruginosa-infektion, men muligheden for forværring forud for P. aeruginosa-isolering kunne ikke udelukkes. Wells et al. 10 fandt også en sammenhæng mellem kolonisering og mere alvorlig sygdom, men gav ingen longitudinelle data.
En anden undersøgelse af Miszkiel et al. 29, der sammenlignede sværhedsgraden af bronkiektase på HRCT-scanninger i tyndt snit med P. aeruginosa-isolering fra samtidige sputumprøver, viste en stærk sammenhæng mellem P. aeruginosa-infektion af samtidige sputumprøver og øget sværhedsgrad og udbredelse af sygdom på HRCT. P. aeruginosa-gruppen havde mere omfattende HRCT-karakteristika af bronkiektase, en større grad af fortykkelse og dilatation af bronkialvæggen samt tegn på en større grad af sygdom i de små luftveje indikeret ved et mere omfattende fald i dæmpningen.
I en undersøgelse af 87 patienter med bronkiektase uden cystisk fibrose i en stabil fase af sygdommen var livskvaliteten hos patienter inficeret med P. aeruginosa signifikant dårligere end hos patienter uden P. aeruginosa 30. Denne artikel viste også, at P. aeruginosa-gruppen havde dårligere lungefunktion, men der blev ikke fundet signifikante forskelle mellem grupperne for FEV1 og peak expiratory flow rate, medmindre der blev taget hensyn til længden af P. aeruginosa-infektionen. Patienter, der var inficeret med P. aeruginosa i >3 år, havde signifikant dårligere FEV1 (p<0,03) og bronkiektasescore (p<0,05) end dem, der var inficeret med P. aeruginosa i kortere tid 30.
En interessant observation i den foreliggende undersøgelse vedrører sammenhænge mellem baseline FEV1 og langsgående adfærd. Patienter, der udviser bedring eller tilbagegang, havde lavere baseline FEV1-niveauer end patienter med stabil sygdom, som havde mindre reduktioner i baseline FEV1 (gennemsnit på 77 %). Efterfølgende forbedring var forbundet med den laveste gennemsnitlige baseline FEV1-værdi (udført i en stabil fase af deres sygdom). De nuværende forfattere mener, at denne tilsyneladende uregelmæssighed sandsynligvis skyldes den tidligere observation 12, at forbedring af FEV1 i vid udstrækning skyldes fjernelse af slimpropper. Derfor førte behandling af en underliggende tilstand, f.eks. hypogammaglobulinæmi, regelmæssig fysioterapi og antibiotikabehandling sandsynligvis til denne forbedring i en gruppe af patienter, hos hvem der kunne opnås store forbedringer i behandlingen. Det er vigtigt at overveje, at de lavere baseline FEV1-niveauer i forbedringsgruppen giver et større unormalt lungefunktionssignal og dermed en større mulighed for at observere forbedringer.
I den foreliggende undersøgelse er resultaterne af tidligere undersøgelser, at P. aeruginosa-isolation forekommer hos nogle patienter med mellemrum er blevet bekræftet, og da nogle af disse patienter blev fulgt op i >10 år, er det også blevet vist, at den uundgåelige udvikling til kronisk infektion, som forekommer ved cystisk fibrose, ikke nødvendigvis forekommer ved bronkiektasi uden cystisk fibrose. Der er en sammenhæng mellem kronisk P. aeruginosa-infektion og mere alvorlig luftvejsobstruktion, som er til stede hos patienter, der har erhvervet P. aeruginosa i undersøgelsesperioden, og hos patienter med kronisk infektion, men ikke i gruppen med intermitterende isolation. Sammenhængen med mere alvorlig sygdom gælder også for DL,CO % pred. Ved bronkiektasi er sværhedsgraden af luftvejsobstruktionen dog ikke så alvorlig som ved KOL, hvor tilfældene normalt har FEV1 <30 % pred. P. aeruginosa har en høj affinitet for slim, og det er muligt, at forringet mucociliær clearance og host clearance, som forekommer i bronkiektatiske luftveje på grund af slimhypersekretion, øget slimviskositet og tab af cilier, prædisponerer for kolonisering 2. En anden mulig faktor er antibiotikabehandling, som kan gives hyppigere ved bronkiektasi og drive luftvejsbakteriefloraen i retning af den mere antibiotikaresistente P. aeruginosa 4, 10, 30.
Den foreliggende undersøgelse har ikke vist nogen forskel i hastigheden af lungefunktionsforringelse mellem patienter med og uden P. aeruginosa-infektion. En kohorte af patienter er også blevet undersøgt som led i den aktuelle forskning før og efter erhvervelse af P. aeruginosa, og viser ingen ændring i hastigheden af fald i FEV1. Disse resultater tyder på, at P. aeruginosa er en markør for sygdommens sværhedsgrad, men at den ikke er årsag til forringelsen af lungefunktionen og heller ikke fremskynder forringelsen. Patienterne blev ikke rekrutteret prospektivt med henblik på denne specifikke undersøgelse, og der var derfor ikke nogen streng protokol for tidspunktet for sputumundersøgelse og lungefunktionsmåling. Der anvendes dog i øjeblikket en protokol om dyrkning mindst en gang om året og udførelse af lungefunktion hvert tredje år. Der blev gjort forsøg på at undgå uerkendt bias ved at indskrive konsekutive patienter fra klinikken, som alle havde bronkiektasi i starten. Ændringerne i lungefunktionen over tid var i de fleste tilfælde små, og alligevel var der en høj prævalens af både tilbagegang og forbedring. P. aeruginosa synes ikke at være værre end andre arter med hensyn til at forårsage tilbagegang. De nuværende forfattere har tidligere opstillet en hypotese om, at patienter med kronisk P. aeruginosa-infektion har en dårligere livskvalitet, dels fordi de har en mere alvorlig sygdom, men også fordi de får mere medicin (f.eks. antibiotika til forstøvning) og kræver flere hospitalsindlæggelser (fordi ciprofloxacin er det eneste orale antibiotikum, der er til rådighed). Det er muligt, at patienterne uden denne ekstra behandling kan få en hurtigere tilbagegang efter P. aeruginosa-infektion. De foreliggende resultater viser imidlertid, at en eventuel fremskyndet nedgang efter kolonisering med P. aeruginosa kan forhindres. En anden bekymring er, at der kan opstå en progressiv lungeskade som følge af P. aeruginosa-infektion uden nogen ændring i lungefunktionen. Det er dog usandsynligt, at dette har klinisk betydning, hvis der ikke er sket nogen ændring i lungefunktionen. Dette er for nylig blevet rapporteret i forbindelse med cystisk fibrose 31. Forfatternes nuværende praksis er kun at gentage HRCT-skanninger, hvis der er en ændring i den kliniske status, på grund af bekymringer om den involverede stråling.
Sammenfattende viser den foreliggende undersøgelse, at Pseudomonas aeruginosa-status ved bronkiektasi er en markør for mere alvorlig luftvejsobstruktion, men ikke er forbundet med et accelereret fald i lungefunktionsparametre, selv efter justering for baseline-sygdomssværhedsgraden.