Konstriktiv perikarditis er en potentielt helbredelig tilstand forårsaget af en række forskellige situationer, som resulterer i betændt, arret, fortykket eller forkalket perikardie. Når det unormale perikardie begrænser den diastoliske fyldning, er der en række hæmodynamiske konsekvenser, der manifesterer sig som træthed, dyspnø, abdominal oppustethed, perifere ødemer eller højre hjertesvigt. Disse kliniske manifestationer af konstriktiv perikarditis ligner dem, der skyldes en kardiomyopati. Da de hæmodynamiske og kliniske træk ligner hinanden, er det ofte en udfordring at skelne konstriktiv perikarditis fra en myokardiel sygdom. Selv de traditionelle invasive hæmodynamiske kriterier for “udligning af endediastolisk tryk” er ikke specifikke for constrictiv perikarditis. På trods af mange ligheder mellem myokardiale og perikardiale sygdomme er der flere unikke træk ved konstriktion, som gør det muligt at stille en pålidelig diagnose. Disse træk er 1. Respiratorisk variation i ventrikelfyldning 2. Interventrikulær afhængighed og 3. Forbedret langsgående bevægelse af hjertet. 1, 2
Respiratorisk variation i ventrikelfyldning skyldes dissociation af intrathorakale og intracardiale trykændringer og øget ventrikulær interaktion ved konstriktiv perikarditis. Inspiration reducerer det intrathorakale tryk, som normalt overføres fuldt ud til det intrakardiale tryk, men ved konstriktion falder det intrakardiale tryk meget mindre end det intrathorakale tryk på grund af pericardial begrænsning. Denne forskel i trykændringen ved inspiration resulterer i en nedsat fyldning af venstre side af hjertet. Reduktionen i venstre hjertes fyldning under inspiration medfører en reduktion i mitralinflowhastigheden og en forskydning af det interventrikulære septum mod venstre ventrikel. Ved udånding øges venstre hjertes fyldning, hvilket forskyder det interventrikulære septum tilbage mod højre ventrikel, hvilket fører til reduceret fyldning til højre side af hjertet og en sen diastolisk omvendt strømning i levervenerne.
Med fremkomsten af vævsdopplerbilleder har man fået øget diagnostisk sikkerhed for at adskille forsnævring fra en myokardisk sygdom. Vævsdoppler måler den myokardiale vævshastighed og giver en ikke-invasiv evaluering af myokardiets afslapning. Den tidlige diastoliske mitralringhastighed (e’), som afspejler LV-myokardiets afslapningsstatus, er reduceret i de fleste former for hjertesvigt, der skyldes myokardie, herunder restriktiv kardiomyopati. Den normale e’-hastighed fra den mediale mitralannulus er 9 cm/sek. eller derover, og den er normalt 6 cm/sek. eller mindre hos patienter med myopati. I modsætning hertil er e’ normalt bevaret eller endog forøget ved konstriktiv perikarditis, da hjertets laterale bevægelse er begrænset af det konstriktive perikardie. Desuden er den mediale mitralringel e’-hastighed normalt større end den laterale mitralringel e’. Dette står igen i modsætning til, hvad der forventes ved andre former for hjertesvigt, og kan afspejle, at den laterale annulus er bundet af den konstriktive proces.
Vores gruppe undersøgte testpræstationsegenskaberne for disse ekkokardiografiske fund i en gruppe på 130 patienter med kirurgisk bekræftet konstriktiv perikarditis sammenlignet med 36 patienter med restriktiv kardiomyopati eller svær trikuspidalregurgitation.3 Tre variabler var uafhængigt forbundet med constrictive pericarditis: 1) tilstedeværelsen af ventrikelseptalforskydning, 2) medial mitral e’-hastighed og 3) det hepatiske venekspiratoriske diastoliske omvendelsesforhold. Hvert af disse kriterier var også signifikant forbundet med constrictive pericarditis i undergruppen af patienter med atrieflimren eller -flattere. Tilstedeværelsen af ventrikelseptalforskydning i kombination med enten medial e’ ≥ 9 cm/s eller hepatisk vene ekspiratorisk diastolisk reverseringsforhold ≥ 0,79 (hepatisk vene diastolisk reverseringshastighed / diastolisk fremadrettet strømningshastighed) var 87 % sensitiv og 91 % specifik for diagnosen constrictive pericarditis.
To andre ekkokardiografiske fund forventes ved constrictive pericarditis såvel som ved restriktiv kardiomyopati. Det første er en pletorisk inferior vena cava, som kan forekomme dilateret eller kollapser utilstrækkeligt under inspiration. Dette er den ekkokardiografiske markør for øget venetryk. Den anden er en relativt “flad” Doppler-profil af den systoliske komponent af den overlegne vena cava. I modsætning til normale patienter og patienter med obstruktiv lungefysiologi har patienter med konstriktiv perikarditis begrænset hjertefyldning og udviser ringe variation i indstrømningshastigheden i den overlegne vena cava i løbet af respirationscyklussen. Dette fund er klinisk nyttigt, fordi alvorlig obstruktiv lungesygdom eller andre tilstande, der er forbundet med overdreven respiratorisk anstrengelse, undertiden kan forårsage ekkokardiografiske fund, der efterligner dem af constrictive pericarditis.4
Figur 1
Sammenfattende bør constrictive pericarditis overvejes hos patienter, der præsenterer sig med hjertesvigtssymptomer og bevaret ejektionsfraktion. Da ekkokardiografi normalt er en indledende diagnostisk test til vurdering af sådanne patienter, kan følgende karakteristika hjælpe med at stille diagnosen constrictive pericarditis: 1. Ventrikelseptalbevægelsesanormalitet (fra ventrikulær interdependens) 2. Medial mitral annulus e’-hastighed ≥ 9 cm/sek. 3. Hepatisk vene ekspiratorisk diastolisk omvendelsesforhold ≥ 0,79 (figur) ud over restriktiv mitral indstrømningshastighed (E/A-forhold > 0,8) og pletorisk inferior vena cava. 5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiering af constrictive pericarditis og restriktiv kardiomyopati ved hjælp af Doppler-ekkokardiografi. Circulation. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Ekkokardiografisk diagnose af constrictive pericarditis: Mayo Clinic-kriterier. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 May; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Sammenligning af mitralinflow- og superior vena cava Doppler-hastigheder ved kronisk obstruktiv lungesygdom og konstriktiv perikarditis. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK . Constrictive pericarditis-a curable diastolic HF Nat Rev Cardiol. 2014 Sep; 11(9):530-44.
Kliniske emner: Arytmier og klinisk EP, Hjertesvigt og kardiomyopatier, Ikke-invasiv billeddannelse, perikardiel sygdom, atrieflimren/upraventrikulære arytmier, akut hjertesvigt, ekkokardiografi/ultralyd
Nøgleord: Atrieflimren, Blodtryk, Kardiomyopati, Restriktive, Forsnævring, Diagnostiske test, Rutine, Diastole, Dyspnø, Ekkokardiografi, Ødem, Hjerte, Hjertesvigt, Hjerteventrikler, Hjerteventrikler, Hepatiske vener, Lungesygdomme, obstruktiv, Pericarditis, konstriktiv, Pericardium, Systole, Vena Cava, Inferior, Vena Cava, Superior, Venetryk, Venetryk, Trikuspidalklapsinsufficiens
< Tilbage til oversigter