Klyngeanfald, der ikke reagerer på en benzodiazepin, levetiracetam eller PB, kan betragtes som refraktære og kræver en mere aggressiv behandling (Platt, 2014). Korttidsvirkende anæstesimidler er de mest almindeligt anvendte midler til behandling af resistent SE, da de har en hurtig virkning, kort halveringstid og forårsager reduktioner i den cerebrale metaboliske hastighed. Disse lægemidler bør kun anvendes på en intensivafdeling på grund af behovet for kontinuerlig blodtryksovervågning og ideelt set overvågning af det centrale venetryk. Propofol, ketamin og dexmedetomidin er alle blevet foreslået som værende effektive til dyr med refraktære akutte anfald, når de anvendes IV i standarddoser (Platt, 2014).
Langtidsvirkende behandling på tidspunktet for et klyngeanfald
De følgende muligheder bør betragtes som behandlinger i hjemmet for de dyr, der er kendt for at udvise klyngeanfald. Behandlingerne er ikke tænkt som en metode til at undgå dyrlægebehandling og rådgivning, men tilbyder en “on the spot”-behandling, der kan forhindre klyngeanfald i at forekomme eller i det mindste reducere antallet af anfald, der vises inden for en 24-timers periode. Som sådan kan ejerne rådes til at forsøge en af nedenstående muligheder på tidspunktet for det første anfald.
Oralt clorazepat
Clorazepat (clorazepat-dibokalium) er et benzodiazepin-pro-drug, der virker ved at øge GABA-aktiviteten i hjernen. Orale doser mellem 0,5 og 2 mg/kg hver ottende time kan resultere i sedation og ataksi, men sådanne tegn kan forsvinde tre til fire dage efter behandlingen (Platt, 2014). I det væsentlige er dette lægemiddel et kortvarigt antikonvulsivt middel, der kan være effektivt, når det administreres oralt. Anekdotisk set kan dette lægemiddel gives som en pulserende behandling som supplement til den vedligeholdelsesmedicin, som dyret er i behandling med, begyndende i den lavere ende af den anbefalede dosis. Succesen af denne tilgang kan afhænge af ejerens tolerance over for den efterfølgende sedation og evnen til at forudsige en klynge baseret på den første anfaldsbegivenhed (Platt, 2014). Behandlingens varighed kan være kort (en til tre dage). Forfatteren anbefaler ikke brug af dette lægemiddel til hunde, der modtager phenobarbital, eller til katte, medmindre det er absolut nødvendigt.
Oral eller rektal levetiracetam
Farmakokinetikken af levetiracetam synes at være gunstig for oral administration under CS. Biotilgængeligheden ved oral indgift er næsten 100 %. Anvendelse af et interval- eller pulserende oralt doseringsregime af levetiracetam kan anvendes som ved behandling af klyngeanfald i hjemmet. Hvis dyret allerede er på phenobarbital, anbefales en højere dosis af levetiracetam (mere end 20 mg/kg) (Packer et al., 2015). I lighed med brugen af clorazepat kan succesen af denne tilgang i denne situation afhænge af forudsigelsen af klyngeaktivitet, men i dette lægemiddels tilfælde vil der være begrænset sedation, og levermetabolisme er ikke et problem. En dokumenteret protokol er administration af en indledende dosis på ca. 60 mg/kg, efter at et anfald er opstået eller præ-ictal tegn er genkendt af ejeren, efterfulgt af ca. 20 mg/kg hver ottende time, indtil der ikke forekommer anfald i 48 timer (Packer et al., 2015). Hvis hunden allerede får ordineret dette lægemiddel til vedligeholdelse af anfaldskontrol, kan der anvendes en lavere dosis, som bør tilpasses lægemidlets sedative virkninger; ca. 40 % af de hunde, der får 60 mg/kg oralt, vil være ataktiske og/eller sederede. Brugen af en levetiracetam-pulsbehandlingsprotokol er faktisk blevet foreslået som et alternativ til levetiracetam-vedligeholdelsesbehandling i et forsøg på at reducere den tolerance, der kan ses med dette lægemiddel, når det anvendes på lang sigt (Packer et al., 2015).
Den orale rute kan nemt anvendes af ejerne i hjemmet. Den postiktale fase hos epileptiske patienter kan imidlertid forringe synkeevnen, hvilket forhindrer brugen af denne rute på grund af aspirationsrisiko og dermed forsinker indledningen af behandlingen. Af denne grund er rektal tilførsel af dette lægemiddel blevet undersøgt og har vist sig at være vellykket til CS hos hunde, når det anvendes ved 40 mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). I de fleste tilfælde nås målplasmakoncentrationerne efter hurtig absorption inden for 30 minutter efter indgivelse af lægemidlet (Peters et al., 2014).