Din patient præsenterer sig med aktiv parodontitis. På trods af, hvad du føler er en informativ, pædagogisk tilgang for at lede patienten mod den nødvendige behandling, bliver din præsentation mødt med de seks ord, der får dig til at stirre ind i et hulrum med en rynket pande. “Jeg … vil … bare … have … den almindelige … rengøring.” Du står på den ene side af hullet, og din patient står på den anden.
Der var en tid, hvor jeg følte så stærkt, at de, der stod på den anden side af hullet, skulle springe over det og acceptere den angivne behandling – eller blive henvist et andet sted hen. Selvfølgelig er diagnosen, behandlingsplanen og den endelige beslutning i de fleste stater i sidste ende tandlægens ansvar, men jeg kan forsikre dig for, at jeg var meget utilpas ved tanken om at udføre “bare en rengøring” for en patient i en aktiv sygdomstilstand. Selv om jeg vidste, at patienterne havde ret til at nægte behandling, havde jeg som behandler et ansvar for ikke at udføre en behandling, som ikke var indiceret for deres sygdomstilstand.
Gode kommunikationsevner, relationsopbygning og tillid kan være med til at få patienterne til at overvinde de forhindringer, der står mellem dem og den nødvendige behandling. Efter at have forstået deres tilstand, den foreslåede behandling og de konsekvenser, der kan følge af manglende behandling, er de fleste patienter klar til at gå videre. De forstår værdien og er klar til at acceptere.
Hvad sker der, når vi pligtopfyldende og grundigt informerer, men patienten nægter den anbefalede behandling? Gør vi virkelig alt, hvad vi kan, for at forsøge at hjælpe ved at stille et ultimatum om at acceptere den ideelle behandling eller søge behandling et andet sted? Når vi dikterer accept af den foreslåede behandling, risikerer vi at miste patienternes tillid og respekt, også selv om de accepterer behandlingen. Patienterne kan føle sig presset, hvilket kan øge deres modstandsniveau og mindske deres engagement.
Vi kan også miste muligheden for at hjælpe den pågældende patient, hvilket er en kerneværdi i sundhedsvæsenet. Når patienterne får valget mellem parodontalbehandling og en henvisning til at søge behandling et andet sted, vælger de måske ikke at følge op. Det kan betyde, at de ikke får nogen behandling. De har ikke længere kontinuiteten med en person, der forstår deres tilfælde, og som hjælper med at uddanne og vejlede dem i retning af behandling, fordi De ikke længere er en mulighed. Uanset hvad deres potentielle barrierer for behandling kan være, er det stadig barrierer, som sandsynligvis ikke vil flytte sig af sig selv. Det lyder heller ikke som optimal pleje. Så hvad gør vi?
Vores virkelighed er, at vi ikke arbejder i en perfekt verden, hvor hver situation har ét klart og ideelt svar. Vi arbejder direkte med mennesker (en meget variabel og meget kompleks komponent) i et meget intimt rum. Vi arbejder også på et område, hvor så mange af de mennesker, vi tager os af, kommer med barrierer omkring tandpleje – for at nævne nogle få: økonomi, begrænsede overbevisninger omkring forsikringer, lav tandlæge IQ, manglende tillid, smerte (hvad enten den er reel, opfattet eller forventet), skam/følelse af at blive dømt og frygt.
Sommetider kan barriererne være lette at erkende og tage fat på, mens de andre gange går så dybt, at patienterne måske ikke engang selv er klar over, hvad der holder dem tilbage. Patienterne kan have situationer i deres liv, der i høj grad begrænser det, de har kapacitet til at forpligte sig til på det pågældende tidspunkt. Ofte kender vi måske ikke til de kampe, som vores patienter kæmper uden for tandlægepraksis. Nogle er måske ikke i stand til at forstå eller retfærdiggøre, hvordan noget, der ikke gør ondt, eller noget, der er “normalt for dem” (som blødende tandkød), kræver en behandling, der kan være dyr og ikke fuldt ud dækket af deres forsikringsydelser. For andre kan udgifterne til tandpleje være en luksus, som de ikke har råd til.
Det afgørende er, at vores kliniske vurderingsvirkelighed og vores ønske om at yde en ideel behandling kan være meget forskellig fra patientens virkelighed med hensyn til, hvad de er klar til på det præcise tidspunkt. Vi kan simpelthen ikke nå patienten i ét forsøg.
Lær at bygge en bro
Huskede du det hul, hvor der var en uoverensstemmelse mellem behandleren og patienten, som patienten skulle hoppe over? Jeg ser nu på det hul som en mulighed for patienten og udbyderen til at bygge en bro sammen. At bygge den bro sker ikke altid under ét besøg. Jeg har lært, at det at tilbyde en alternativ behandling (om end ikke ideel, men grundigt dokumenteret) kan købe den tid, der er nødvendig for at fortsætte med at pleje det tillidsfulde forhold, afdække barrierer med løsninger og give den tilpassede uddannelse, som i sidste ende kan lede patienten mod et bedre helbred. Jeg lærte, at noget helt sikkert kan være en fordel for en patient frem for at gøre ingenting, i det mindste på kort sigt. Det kan give dig noget tid, og den tid kan resultere i en patient, der forstår og ønsker behandlingen.
For dem, der måske undrer sig over tilsynsforglemmelse, så forsømmer vi ikke patienten. Vi har gjort vores del ved at foretage grundige vurderinger. Tandlægen har stillet diagnosen og kommunikeret med patienten om sygdommen og anbefalet behandling. Der er grundig dokumentation. Ved at nægte endelig ideel behandling bærer patienten konsekvenserne af denne beslutning.
Vigtigheden af kommunikation og dokumentation
I de tilfælde, hvor man har en patient, der ikke er klar til parodontalbehandling, og hvor alternativ behandling kan være en aftalt mulighed, er kommunikation og dokumentation afgørende.
Informeret afslag skal være klart kommunikeret og underskrevet af både patienten og tandlægen. Det skal fremgå tydeligt, at sygdommen er blevet diagnosticeret, at der er blevet anbefalet behandlingsmuligheder, og at patienten har afvist behandlingen på trods af, at han er blevet gjort opmærksom på risici og fordele. Patienten vælger ikke at behandle sygdommen på dette tidspunkt. Det skal også gøres klart (både mundtligt og skriftligt), at eventuelle andre hygiejneprocedurer, der udføres, ikke vil afhjælpe sygdommen, men at patienten anmoder om den alternative service i mellemtiden. Det skal dokumenteres, at tilstanden vil blive revurderet og behandlet på ny ved næste besøg. Jeg vil anbefale, at man forsøger at sætte patienten på et kortere genbehandlingsinterval. Endelig er det også vigtigt med grundige og detaljerede kliniske noter.
Andre vigtige punkter at overveje:
- Disse afvisningspatienter bør kun udgøre et lille mindretal af dit patientgrundlag. Perfektionering af gode kommunikationsevner, forståelse af din patients mål og overbevisninger samt brug af motiverende samtaleteknikker til at hjælpe patienterne med at overvinde barrierer for behandling er nyttige områder at beherske.
- Vi kan ikke udføre behandling, som patienten ikke giver sit samtykke til. Hvis det er aftalt (i henhold til diagnosen/direktiv fra tandlægen), at der skal udføres en alternativ behandling, kan vi ikke foretage “skjult” parodontalbehandling og skjule den under en anden CDT-kode. Patienten har nægtet behandlingen, og det er ikke etisk eller juridisk forsvarligt at fortsætte.
- Dette er måske ikke den rette fremgangsmåde for alle patienter, der nægter, baseret på sygdommens sværhedsgrad og andre faktorer, der kan være til stede. Endvidere kan jeg ikke komme i tanke om et tidspunkt i min karriere, hvor denne “alternative” behandling har stået på i en længere periode. Man kan komme til et sted, hvor man siger: “Vi har gjort alt, hvad vi kan, og patientfilosofien stemmer ikke overens med praksisfilosofien og plejestandarden”. Igen er det tandlægen/praksisejeren, der er ansvarlig for diagnosen, for at foreslå behandlingen og for at træffe de endelige beslutninger. Som hygiejneassistenter er det så vidt muligt bedst at alliere os med praksis, der deler vores egne filosofier og værdier.
Som hjælpeassistenter er vi underlagt tandlægens ledelse. Vi er dog ofte de første til at identificere parodontale sygdomme og arbejder tæt sammen med vores patienter. Vi kan fortsat tilføre en enorm værdi til de kontorer, hvor vi arbejder, og til de patienter, der er betroet vores pleje, når vi overvejer mulige alternative løsninger på de problemer, vi støder på. Det kan tage noget tid at opbygge tillid og gensidig forståelse. Vi forsøger at vejlede patienterne til et optimalt helbred på lang sigt. Det betyder ikke, at denne tilgang er ideel for alle patienter og/eller alle udbydere eller kontorer, men den giver nogle ideer til at overveje med vores ledende tandlæger, når vi stræber efter at give vores patienter omsorg, åben kommunikation, medfølelse og noget tid til at træffe beslutninger.
Julie Whiteley, BS, RDH, er certificeret i menneskelige ressourcer. Hun har uddannelser i virksomhedsadministration og tandhygiejne og har arbejdet intensivt inden for begge områder. Hun er medlem af fakultetet på Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences University i Boston. Julie bruger sin viden og erfaring fra erhvervslivet, klinisk hygiejne og undervisning til at levere information og programmer, der forbedrer tandlægepraksis. Du kan kontakte hende på [email protected].