Mere alvorlige former for acne såsom acne conglobata og acne fulminans er forbundet med muskuloskeletale syndromer; men acne vulgaris har ingen sammenhæng med muskuloskeletale symptomer. Involvering af sacroiliacaleddet er blevet rapporteret hos 21% af patienterne med acne fulminans ledsaget af arthritis . ISO anvendes almindeligvis til behandling af svær acne vulgaris. De muskuloskeletale bivirkninger af systemisk ISO er almindelige, og de hyppigste reumatiske symptomer er muskuloskeletale smerter og artralgi, der forekommer hos ca. 20 % af de patienter, der bruger ISO . Sacroiliitis, enthesopati, polyneuropati, rhabdomyolyse, hyperostose og ligamentforkalkning kan også ses, om end sjældent, som følge af ISO-behandling. Sacroiliitis er et karakteristisk fund ved ankyloserende spondylitis og kan observeres ved andre reumatoide eller ikke-rheumatoide sygdomme, såsom psoriasisartrit, familiær middelhavsfeber, Behçets sygdom og hyperparathyroidisme. Vores patient havde ingen anamnese på en reumatologisk eller metabolisk sygdom.
Der findes forskellige undersøgelser om prævalensen af ISO-induceret sacroiliitis. Selçuk et al. evaluerede 73 patienter med acne vulgaris, der modtog ISO, for at vurdere prævalensen af sacroiliitis i denne patientgruppe og fandt, at prævalensen af ISO-associerede inflammatoriske lænderygsmerter var 21,9 %, og at prævalensen af sacroiliitis var 8,2 % . Forfatterne evaluerede dog ikke HLA-B27. En anden undersøgelse omfattede 42 patienter, der brugte ISO, og 32 patienter, der brugte tetracyclin til behandling af acne vulgaris. Der var unilateral sacroiliitis hos kun én patient i ISO-gruppen (2,38 %). Der blev ikke observeret HLA-B27-positivitet hos nogen patient i denne undersøgelse .
Sakroiliitis udvikler sig generelt dage eller uger efter påbegyndelse af ISO-behandling. Sacroiliacalsmerter kan udvikle sig med mild eller moderat akut faseforhøjelse og fund af knoglemarvsødem i sacroiliacaleddet på MRI. Den er typisk selvbegrænsende og forsvinder inden for måneder efter ophør med lægemidlet. Glukokortikosteroider og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID’er) er effektive til at forbedre symptomerne. Den mekanisme, der er involveret i sacroiliitis induceret af ISO, er endnu ikke blevet klart forklaret. Man mener, at ISO’s detergentlignende egenskaber ændrer strukturen af den liposomale membran og inducerer overfølsomhedsreaktioner på synovialcellerne, som derefter bliver følsomme over for degeneration ved mindre eller lette traumer. Dette synspunkt støttes af tilfælde af arthritis og sacroiliitis, der udvikles under ISO-behandling i forbindelse med øget motion. Matrixmetalloproteinaser (MMP), der aktiveres af inflammatoriske cytokiner, er kendt for at være årsag til ødelæggelsen af den ekstracellulære matrix ved reumatoid arthritis. Retinol og retinsyre kan stimulere MMP-2-aktiviteten. Da ISO er et derivat af retinsyre, aktiverer det MMP-2 aktiviteten og forårsager membranbeskadigelse i leddene . I tidligere undersøgelser af sacroiliitis udført med patienter, der fik ISO for acne vulgaris, kunne forskerne ikke entydigt relatere tilstanden til hverken ISO eller acne .
SAPHO (synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis)-syndromet er en sjælden inflammatorisk tilstand med pustuløse hudlidelser og osteoartikulær inflammation. Det aksiale skelet (rygsøjlen, sacroiliacaleddet) og perifere knogler kan også være involveret i SAPHO-syndromet.
SAPHO-syndromet og akne-relateret sacroiliitis reagerer normalt ikke på NSAID’er eller simple analgetika. Derfor er systemiske steroider eller langvarig kombinationsbehandling nødvendig for en vellykket behandling . Selv om SAPHO syndromet er klassificeret blandt seronegative spondyloarthropatier, er sacroiliitis generelt unilateral og ledsages af hyperostose, og dens sammenhæng med HLA-B27 er ukendt . Det er muligt, at brugen af syntetiske retinoider kan forårsage mesenchymal stamcelleproliferation og differentiering til dannelse af osteoblaster i entheserne, hvilket fører til ossifikation, og langvarig retinoidbehandling er forbundet med diffus idiopatisk skeletal hyperostose . Vores patient havde ingen hyperostose ifølge ryggenes røntgenbilleder.
Koçak et al. rapporterede 11 patienter (tre mænd og otte kvinder), som havde ISO-induceret sacroiliitis. De vurderede disse patienter på grundlag af MRI-fund. Det blev konstateret, at sacroiliitis var begyndt inden for to måneder efter behandlingen hos seks af disse patienter. MRI afslørede mild sacroiliitis hos fem patienter, moderat hos tre patienter og alvorlig hos to patienter. Alle 11 patienter havde bilateral sacroiliitis . Vores patients klager var begyndt i den fjerde måned efter ISO-brug. Vores patient havde også bilateral kronisk sacroiliitis, som var mere fremtrædende i det højre sacroiliacaled.
Sacroiliitis under ISO-behandling forbedres typisk, når behandlingen stoppes, og den går ikke tilbage . I det aktuelle tilfælde lindrede ophør af ISO imidlertid ikke symptomerne.
Sammenhængen mellem HLA-B27-positivitet og ISO-induceret sacroiliitis er ikke blevet fuldt ud forstået. Ekşioğlu et al., der præsenterede et tilfælde af isotretinoin-associeret polyneuropati og sacroiliitis, nævnte, at HLA-B27-positive personer kan udvikle sacroiliitis . I litteraturen var de fleste tilfælde af ISO-induceret sacroiliitis imidlertid normalt HLA-27-negative . På samme måde var kronisk sacroiliitis hos vores patient ledsaget af HLA-B27-negativitet. Det er således muligt at overveje, at der ikke er nogen klar sammenhæng mellem HLA-B27-positivitet og sacroiliitis som følge af ISO.
Karadağ et al. evaluerede fire patienter (alle mænd) med ISO-induceret sacroiliitis og påviste bilateral sacroiliitis hos tre og venstre side sacroiliitis hos en patient på MRI. HLA-B27 var negativ for alle patienterne. Da sacroiliitis blev diagnosticeret, stoppede forfatterne straks ISO-behandlingen og startede alle patienterne på sulfasalazin og indometacin til behandling. To patienters klager blev forbedret af denne behandling inden for en måned. I de resterende to tilfælde forsvandt sacroiliitis imidlertid ikke efter seks måneders sulfasalazinbehandling; derfor blev medicinen skiftet til adalimumab hos den ene patient og methotrexat hos den anden. Sacroiliac-MRI-fundene var normale for begge patienter ved den niende måned af ændret medicinsk behandling. Forfatterne anførte, at sværhedsgraden af ISO-induceret sacroiliitis varierede fra den ene patient til den anden . Yilmaz Tasdelen et al. rapporterede om en 23-årig mandlig patient med bilateral arthritis i håndleddet og de metacarpophalangeale led, da han var i isotretinoinbehandling for cystiske akneforandringer. De administrerede indomethacin, og symptomerne forsvandt fuldstændigt. Efter 2 ugers ophør med indomethacinbehandlingen fik han inflammatoriske rygsmerter. Sacroiliac MRI viste en aktiv inflammatorisk sacroiliitis i venstre side. Patienten blev behandlet med succes med 10 mg prednisolon og 2 g/dag sulfasalazin. Ved 6 måneders opfølgning viste kontrol-MRI, at der ikke var tegn på sacroiliitis . Vi ordinerede ikke sulfasalazin til vores patient, fordi hun havde et godt respons på acemetacin. Vi behøvede ikke at udføre en opfølgende MRI, da patienten var symptomfri efter 6 måneders behandling og nægtede at gennemgå endnu en MRI.
Coskun et al. præsenterede to patienter med ISO-induceret bilateral aktiv sacroiliitis og ISO-induceret hidradenitis suppurativa. På trods af brugen af tre forskellige NSAID’er i maksimal dosis blev patienternes symptomer ikke lettet. Derfor blev der påbegyndt biologisk behandling (infliximab, adalimumab). Hos vores patient forårsagede ISO-behandlingen bilateral kronisk sacroiliitis, men ikke hidradenitis suppurativa. Vores patient reagerede godt på NSAID-behandling (acemetacin 120 mg/dag) inden for en måned; derfor overvejede vi ikke noget biologisk lægemiddel til fortsættelse af behandlingen .
I patienter med lændesmerter bør der sættes spørgsmålstegn ved ISO-brug, når man overvejer en differentialdiagnose af sacroiliitis; ellers kan sacroiliitis blive overset. Da vores patients lænderygsmerter var begyndt fire måneder efter ISO-brug og ikke var forsvundet ved ophør af lægemidlet, er det vanskeligt at sige, at sacroiliitis definitivt udviklede sig på grund af ISO-behandling. Vi ønskede imidlertid at rapportere dette tilfælde på grund af en mulig sammenhæng mellem ISO og sacroiliitis.
Sammenfattende bør man, selv om sacroiliitis er en sjælden bivirkning af ISO, forhøre sig hos patienter med aksialskeletsmerter om ISO-anamnese, og klinikere bør overveje muligheden for en sammenhæng mellem ISO og sacroiliitis. Derfor bør patienter med mistanke om sacroiliitis efter ophør af medicinen indkaldes til regelmæssige poliklinikbesøg og følges op med yderligere billeddiagnostiske metoder, som f.eks. MRT, hvis det er nødvendigt.