Er der kontraindikationer for at skifte fra intramuskulær til subkutan Depo-Provera?

Spørgsmål
Jeg har flere unge kvindelige patienter, som får intramuskulær Depo-Provera® og har det godt. Hvad skal jeg overveje, før jeg skifter dem til det nye subkutane præparat? Er bekymringerne om faldende knoglemineraltæthed de samme for begge produkter?

Svar fra Laurie E. Scudder, MS, NP-C Adjunct Assistant Professor, School of Health Sciences, George Washington University, Washington, DC; Curriculum Coordinator, Nurse Practitioner Alternatives, Inc, Ellicott City, Maryland; Nurse Practitioner, Baltimore City School-Based Health Centers, Baltimore, Maryland

Depot medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®, DMPA) er en meget god mulighed for prævention hos unge. Talrige undersøgelser har dokumenteret den generelle effektivitet og acceptabilitet af denne metode for teenagere. Faktisk viste en nylig undersøgelse, at teenagere, der brugte DMPA efter fødslen, var betydeligt mindre tilbøjelige til at blive gravide end teenagere, der brugte orale præventionsmidler eller præventionsplastre.

DMPA undertrykker hypothalamus-hypofyse-ovarie-aksen, hvilket resulterer i en hypoøstrogen tilstand og et fald i knoglemetabolismen. Bekymringer om faldende knoglemineraltæthed (BMD) førte til udstedelse af en sort boks advarsel fra Food and Drug Administration (FDA) i 2005. I denne advarsel blev det anført, at kvinder bør informeres om risikoen for nedsat BMD, og at brugen af produktet bør begrænses til 2 år, medmindre andre muligheder ikke kan tilrådes. Indtil videre er der ingen dokumentation for, at nedsat BMD giver en øget risiko for brud. Desuden synes den nedsatte BMD i vid udstrækning, om end måske ikke helt, at være reversibel ved ophør med produktet. Ikke desto mindre har bekymringer om risikoen for nedsat BMD resulteret i en lavere grad af ordination af DMPA.

Og selv om der er nogle ubesvarede spørgsmål om denne negative virkning hos unge, tyder hovedparten af den hidtidige dokumentation på, at disse bekymringer opvejes af fordelene ved denne præventionsmetode i denne aldersgruppe, især hos unge piger, som ikke har haft succes med andre metoder. Verdenssundhedsorganisationen, Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada og Society for Adolescent Medicine er enige om at anbefale, at DMPA kan anvendes sikkert, forudsat at der er passende patientuddannelse om calcium- og D-vitamintilskud, tilskyndelse til vægtbærende motion, rygestop og nedsat alkohol- og koffeinindtag.

Indtil for nylig var DMPA kun tilgængelig som et 150-mg/mL intramuskulært præparat. I 2005 blev et 104-mg/mL subkutant præparat imidlertid godkendt af FDA (Depo-subQ Provera 104™; Pfizer) (DMPA-subQ). Dette nyere præparat er lige så effektivt på trods af en reduktion af dosis på næsten 30 %, og det påvirkes ikke af vægt eller race. Faktisk opstod der ingen graviditeter under de åbne forsøg med over 16.000 cyklusser. Der synes ikke at være nogen signifikante forskelle i BMD-tab mellem kvinder, der bruger de intramuskulære og subkutane præparater.

Der findes kun lidt litteratur, der omhandler overvejelser, der er vigtige ved skift af patienter fra intramuskulære til subkutane præparater. Klinikere bør dog overveje flere spørgsmål:

1. Omkostninger — Det nye subkutane præparat er dyrere, selv om priserne varierer. Ikke alle sygesikringsordninger omfatter DMPA-subQ i deres formularer.

2. Bivirkningsprofil — Begge præparater er forbundet med gennembrudsblødning, selv om mønstrene er noget forskellige. Med begge præparater forsvinder gennembrudsblødning og pletblødning for de fleste kvinder inden for 3 til 4 cyklusser. Andre bivirkninger, herunder akne, libidoændringer, reaktioner på injektionsstedet og hovedpine, er ens for de 2 præparater.

3. Vægtforøgelse — I indlægssedlen for DMPA-subQ bemærkes det, at den gennemsnitlige vægtforøgelse for de 2 præparater er ens for de 2 præparater. Anekdotisk rapporterer mange klinikere samt Managing ContraceptionWebsite imidlertid, at det subkutane præparat er forbundet med mindre vægtøgning end det intramuskulære præparat, typisk ca. en tredjedel mindre i det første brugsår.

4. Effektivitet — Selv om begge produkter er meget effektive, blev de kliniske forsøg med DMPA-subQ udført med et 14 ugers doseringsinterval, 1 uge længere end for det intramuskulære præparat. Selv om det anbefalede doseringsinterval for begge produkter er det samme (12-14 uger), kan det subkutane præparat give et noget længere vindue med effektiv prævention hos unge kvinder, der kommer for sent til en dosis.

5. Privatliv og bekvemmelighed — Det subkutane præparat er, selv om det ikke er godkendt til selvadministration, blevet testet som et præparat til selvadministration og anvendes sandsynligvis off-label på denne måde.

Sammenfattende er det subkutane præparat lige så effektivt som det intramuskulære præparat, og bivirkningsprofilerne, herunder BMD-tab, er ens. Der skulle ikke være noget problem med at skifte unge patienter fra det intramuskulære til det subkutane præparat af DMPA.