Beviserne for robotternes effektivitet
“Generelt er robotassisteret laparoskopisk kirurgi sikkert og gennemførligt”, siger Christopher Schabowsky, programleder ved ECRI Institute, en amerikansk nonprofitorganisation, der evaluerer nye sundhedsteknologier. “Generelt set er det lige så sikkert som åben kirurgi og laparoskopisk kirurgi, hvis din kirurg og dit kirurgiske team er tilstrækkeligt uddannet.”
Men fordelene ved robotkirurgi er “procedure-specifikke”, siger Schabowsky. For mange operationer, især dem, der traditionelt udføres på en minimalt invasiv måde, ser det ud til at være ligeværdigt. For nogle – især dem, der er vanskelige eller umulige at udføre minimalt invasivt uden robotten – resulterer robotkirurgi i mindre blodtab, kortere hospitalsophold og hurtigere helbredelsestid.
Et eksempel er radikal prostatektomi, som er vanskelig at udføre på en minimalt invasiv måde uden robotten. Før hospitalet i Ottawa fik sin da Vinci-robot, foretog det de fleste af sine indgreb åbent. “Kun ca. 5 % af de radikale prostatektomier blev udført laparoskopisk, før vi fik robotten, og nu er det 95 %,” siger Breau.
Radikale prostatektomier er et af de mest populære indgreb at udføre med robot – i USA er omkring 80 % til 85 % af de radikale prostatektomier robotassisterede. Det er derfor, at den første randomiserede kontrollerede undersøgelse af indgrebet, som for nylig blev offentliggjort i Lancet, skabte en del debat. Undersøgelsen vil følge patienterne i to år efter indgrebet, og denne publikation rapporterede kun om resultaterne op til 12 uger efter operationen. Men den fandt ingen forskelle i livskvalitet, herunder vandladningsfunktion eller seksuel funktion, mellem personer, der havde fået åben versus minimalt invasiv robotkirurgi. Det blev dog konstateret, at de personer, der blev robotopereret, mistede tre gange mindre blod, selv om ingen af patienterne i nogen af grupperne havde brug for transfusioner. De havde også kortere hospitalsophold, fra 3,27 dage til 1,55 dage.
En gennemgang fra HQO fra 2014 kiggede på resultaterne for patienter i Ontario. Den viste, at personer, der fik robotassisterede radikale prostatektomier, var betydeligt mindre tilbøjelige til at kræve blodtransfusioner (mindre end 1 % mod 11 %) og havde kortere hospitalsophold.
To systematiske oversigter, der blev offentliggjort i 2012, kiggede på resultaterne fra mere langsigtede undersøgelser og fandt faktisk signifikant mindre seksuel dysfunktion og inkontinens efter et år hos patienter, der havde fået robotassisteret kirurgi.
Kortere hospitalsophold og mindre blodtab er nok af en fordel for Breau, som hævder, at “på en eller anden måde er omkostningerne overvurderet med udstyr, sammenlignet med medicin… Hvis dette var et lægemiddel, ville det være uden tvivl. Fordi det er et instrument, er der mange flere spørgsmål.”
Faktisk set sammenlignede en undersøgelse fra 2012 fra det britiske National Institute for Health Research laparoskopisk kirurgi til fjernelse af prostata med robotassisteret kirurgi. Den fandt, at der var betydelige forbedringer med robotkirurgi, især hvad angår fjernelse af al kræft. (De fandt, at 18 % af de robotopererede prostatektomier ikke havde kunnet fjerne al kræft, mens 24 % af de laparoskopiske procedurer ikke havde kunnet fjerne al kræft). Der blev også set på omkostningerne, og man fandt, at cost-benefit-fordelen ved robotassisteret kirurgi lå inden for en teknologi, som NHS normalt ville finansiere (under 30.000 £ pr. kvalitetsjusteret leveår). Gennemgangen fremhævede, at robotterne for at være omkostningseffektive skulle bruges hyppigt – omkring 150 til 200 procedurer om året eller mere.
Der er en tendens til at bruge robotter mere inden for almen kirurgi i USA. Men denne brug er endnu ikke begrundet af forskningen, siger Schabowsky. “ECRI holder virkelig øje med beviserne, når det drejer sig om brokoperationer, kolorektal kirurgi og fjernelse af galdeblæren”, siger han. “Lige nu er galdeblæreoperationen den mest kontroversielle, for medmindre man støder på en unormal anatomi, er det en meget enkel operation, og den kan udføres traditionelt meget hurtigt og nemt. Så der er et spørgsmål om, hvorfor man skulle indføre robotten – man ville i virkeligheden kun tilføje yderligere operationstid og udgifter.”
Det canadiske agentur for lægemidler og teknologi på sundhedsområdet undersøgte omkostningerne ved robotoperationer i en gennemgang af observationsundersøgelser fra 2012 (der var ingen randomiserede kliniske forsøg til rådighed). Den fandt, at prostatektomi var den dyreste robotassisterede operation. Hjertekirurgi var den billigste i det hele taget – faktisk blev de øgede kirurgiske omkostninger ved at bruge robotten opvejet af kortere hospitalsophold og mindre tid, som patienterne tilbragte på intensivafdelingen. Det blev også vurderet, at robotkirurgi i 75 % af tilfældene var dyrere end åben kirurgi og minimalt invasiv kirurgi, selv efter at der var taget højde for lavere hospitalsindlæggelsesomkostninger.
Ud over indkøbs- og vedligeholdelsesomkostningerne bruger hospitalerne ca. 3.500 dollars pr. tilfælde på robotassisterede procedurer. “For prostatakræft mister vi ca. 3.000-4.000 dollars pr. tilfælde”, siger Alan Forster, vicepræsident for kvalitet, præstation og befolkningssundhed på Ottawa Hospital. “Vi er i en situation som udbyder, hvor vi har, lad os kalde det tvetydige beviser, og vi er nødt til at beslutte, om vi skal tilbyde dette eller ej.”
Udford siger Clifford, at udfordringen er at balancere mellem at støtte innovation og at kræve dokumentation. En måde at gøre det på ville være, at akademiske hospitaler, der bruger disse robotter, skulle spore deres resultater og bidrage til forskning omkring dette – noget, som de generelt har undladt at gøre.
Forster er enig. “Jeg vil hævde, at vi bør arbejde sammen med sundhedsministeriet om dette og afsætte små beløb til at lave randomiserede forsøg. Hvis vi lavede dem i hele provinsen, og vi havde standardresultater, ville vi om to eller tre år have svaret.”
I takt med at robotterne bliver bedre, og beviserne fortsætter med at samle sig, vil svarene på disse spørgsmål forhåbentlig blive mere klare. “Ligesom enhver anden sundhedsteknologi vil robotkirurgi fortsat blive forbedret, efterhånden som apparaterne bliver mindre og mere smidige”, siger Schabowsky. “Historien vil fortsætte med at udvikle sig.”