Evaluering af en ny hurtig afføringsantigen-test til diagnosticering af Helicobacter pylori-infektion hos voksne patienter

Helicobacter pylori er velkendt som en væsentlig årsag til gastrointestinale sygdomme (10, 11). Patienter med vellykket udryddelsesbehandling viser beviser for denne årsag-virkningssammenhæng; gastritis og mavesår helbredes ofte, og risikoen for tilbagefald er stærkt reduceret (4). Derfor er pålidelig påvisning af H. pylori-infektion af stor betydning. I de seneste år har interessen været rettet mod ikke-invasive metoder, især påvisning af patogenet i afføring. H. pylori-stoleantigen-testen er et simpelt alternativ til urinstofprøven og er velegnet til diagnosticering og opfølgning af infektion (3, 9, 11, 12, 12, 14, 16-18). Mens værdien af enzymimmunoassays (EIA’er) ved hjælp af enten polyklonale eller monoklonale antistoffer er veldokumenteret, er de sporadiske eksisterende data for den første udviklede og kommercielt tilgængelige hurtigtest (ImmunoCard STAT! HpSA) viste enorme forskelle mellem undersøgelserne (1, 7, 8, 14, 17), og dens pålidelighed rapporteres at være noget lavere end for monoklonale fecal antigen EIA (2, 9).

Rapid Hp StAR (DakoCytomation Ltd., Det Forenede Kongerige) er et nyudviklet kvalitativt immunokromatografisk membranbaseret assay, der anvender monoklonale antistoffer og amplifikationsteknologi til direkte påvisning af H. pylori antigener i human afføring. Testen har to opsamlingslinjer, hvoraf den ene er belagt med et H. pylori-specifikt amplificeret opsamlingsreagens (testlinje) og den anden med et kontrolopsamlingsreagens (kontrollinje). I en nylig undersøgelse blev der rapporteret om gode resultater med patienter efter behandling (14). Der foreligger ingen data om dens pålidelighed som screeningstest til primær diagnose. Desuden kan resultaterne af afføringsantigenprøverne variere alt efter geografisk placering (3, 9, 12). Formålet med dette forsøg var at evaluere denne nye tests ydeevne med en gruppe dyspeptiske voksne i vores region i sammenligning med en veldefineret H. pylori-status, der er fastlagt ved hjælp af invasive diagnostiske metoder. For at bestemme kilder til heterogenitet, der kan have indflydelse på anvendeligheden, blev testen evalueret i forhold til kliniske manifestationer og patienternes alder og køn.

(Resultaterne af denne undersøgelse blev delvist præsenteret på 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, München, Tyskland, 2007.)

I alt 72 på hinanden følgende patienter (37 kvinder og 35 mænd) (gennemsnitsalder, 58,4 ± 12 år; interval, 24 til 88 år), som blev henvist til kirurgisk afdeling på universitetshospitalet i Kiel og til en gastroenterologisk privat praksis, blev indskrevet i undersøgelsen mellem 2002 og 2003. Alle patienter, der præsenterede sig med gastrointestinale symptomer, ikke havde været i behandling med antibiotika eller syrehæmmende midler tidligere (inden 4 til 5 uger) og gav informeret samtykke til en yderligere afføringsprøve med henblik på H. pylori antigenbestemmelse, kunne inkluderes i undersøgelsen. Under endoskopi blev der taget flere mavebiopsier fra hver voksen. To biopsier fra antrum eller antrum og corpus blev anbragt direkte i en Columbia blodagar og henvist til laboratoriet med henblik på bakteriekultur, og to biopsier blev henvist til enten hurtig urease-test (Astra GmbH, Tyskland) eller histologisk undersøgelse (hæmatoxylin-eosin og modificeret Giemsa-farve). En patient blev klassificeret som H. pylori positiv, hvis mindst en af de invasive tests var positiv.

Patienterne blev bedt om at sende en afføringsprøve pr. post, før en eventuel behandling blev iværksat. Ved ankomsten til laboratoriet blev prøverne aliquoteret og opbevaret ved -20 °C, indtil de blev analyseret. Den hurtige Hp StAR-test blev udført i henhold til producentens anvisninger. En prøve blev betragtet som positiv, når der optrådte en lilla-rosa linje (testlinje) ud over kontrollinjen, og blev betragtet som negativ, når der kun optrådte en kontrollinje. Resultaterne blev aflæst én gang inden for 5 minutter efter inkubationsperioden på 15 minutter (i henhold til producentens anbefaling) og senere efter 30 og 60 minutter på grund af de mange ugyldige resultater (begge linjer mangler eller kun testlinjen vises) efter 15 til 20 minutter. To operatører foretog uafhængige visuelle bestemmelser af alle testene, som blev udført på krypterede afføringsprøver.

Med biopsibaserede test var 28 patienter (38,9 %) H. pylori-inficerede og 44 (61,1 %) var ikke-inficerede; dette svarer til prævalensraterne i de industrialiserede lande (<40 %) (10). Ældre patienter (≥65 år) udviste en højere frekvens af H. pylori-infektion (46,7 %), svarende til tidligere undersøgelser (45,9 %) (6), efterfulgt af patienter mellem 45 og 64 (35,7 %) og ≤45 (31,3 %) år gamle. Som forventet viste de inficerede patienter en signifikant højere frekvens af gastrointestinale sygdomme end ikke-inficerede patienter (64,3 % mod 29,5 % ) (P = 0,008) (data ikke vist) (data ikke vist). H. pylori blev påvist hos 24,4 % af dyspeptiske patienter uden slimhindelæsioner; i udviklede lande er typisk 25 % af dyspeptiske patienter inficeret (12).

Vores resultater viste, at denne nye hurtigtests ydeevne var læsetidsafhængig, med højere sensitiviteter (76,9 % og 78,6 %) og negative prædiktive værdier (NPV’er) (85,0 % og 85,4 %) ved læsetider på 30 og 60 min og de laveste (59,1 % og 75,0 %) ved 20 min. En aflæsning efter 20 minutter udviste imidlertid højere specificitet (93,1 %) end senere aflæsninger efter 30 og 60 minutter (82,9 % og 79,5 %). Biopsibaserede test og den hurtige Hp StAR-test var samstemmende i 78,4 %, 80,6 % og 79,2 % af tilfældene efter en endelig aflæsning af testresultaterne efter henholdsvis 20, 30 og 60 minutter. En aflæsning efter 20 min førte til en signifikant højere forekomst af ugyldige resultater blandt afføringsprøver sammenlignet med en aflæsning efter 30 min (29,2 % mod 6,9 % ; P = 0,001). Testen opdagede korrekt de ugyldige resultater i 3 ud af 4 (75 %) og i 8 ud af 12 (66,7 %) tilfælde i henholdsvis H. pylori-positive og -negative prøver med en aflæsning på 30 min. Når de 21 afføringsprøver, der var ubestemmelige ved 20 min, blev fortolket ved 30 og 60 min, steg sensitiviteten til 62 og 64 %, men specificiteten faldt til henholdsvis 85 og 86 %. En senere fortolkning (60 min) af de testresultater, der var ugyldige efter 30 min, forbedrede testens pålidelighed, idet den gav korrekte resultater i alle fem tilfælde; sensitiviteten steg fra 76,9 % til 78,6 % med en specificitet og en positiv prædiktiv værdi (PPV) på henholdsvis 84 % og 76 % (data ikke vist). Nyere undersøgelser af 97 efterbehandlingspatienter, hvor der blev anvendt den samme test, men hvor prøverne med meget svage sporetestlinjer blev udelukket, rapporterede en lavere sensitivitet (73 %) og PPV (73 til 80 %), men en højere specificitet (96 til 98 %) (14) end for vores resultater ved en sidste aflæsning efter 20 min. Hvis der tages hensyn til prøver med meget svage sporetestlinjer, som anbefalet af producenten og som vores fortolkning, faldt PPV for en positiv test til at forudsige vedvarende infektion imidlertid til 53 % i undersøgelsen af Quesada et al. (14). På grund af de forskellige undersøgte grupper (dvs. patienter før og efter behandling) er en direkte sammenligning mellem de to undersøgelser dog umulig. Der er rapporteret om uensartede resultater med hensyn til den hurtige ImmunoCard STAT! HpSA-test hos før- og efterbehandlede patienter (1, 7, 9). Forskellen kan også skyldes den højere andel af mænd (70 %) end kvinder (30 %) end i vores undersøgelse (henholdsvis 49 % og 51 %). Vi fandt, at den nye test var mere effektiv blandt mænd (tabel 1). Desuden er den endelige aflæsningstid af testresultaterne, som er af stor betydning, hvilket vores resultater viste, ikke nævnt eller diskuteret i undersøgelsen af Quesada et al. (14). En endelig aflæsning på 15 ± 5 minutter er, bortset fra den høje specificitet, ikke tilrådeligt, ikke kun på grund af en betydelig højere forekomst af ugyldige resultater, men også på grund af den uacceptabelt lave følsomhed. Dette tyder på, at denne test skal forbedres, så den kan give tilstrækkeligt fortolkelige og nøjagtige resultater inden for 15-20 minutter. Vi foreslår derfor følgende strategi for denne nye test for dyspeptiske ubehandlede patienter: (i) første fortolkning af testresultaterne efter 15 til 20 min, (ii) en længere inkubationstid (30 min), når der forekommer negative resultater inden for 20 min, og (iii) mulig fortolkning ved en endelig aflæsning efter 60 min for den meget lave procentdel af ubestemte resultater efter 30 min. Med denne procedure opnår testen den højeste følsomhed (∼80 %), samtidig med at den bevarer en god specificitet (84 %). Til testvalideringen er der taget hensyn til en endelig aflæsningstid på 30 min.

På alle testede patienter opnåede denne nye test en acceptabel sensitivitet på 77 %, og specificiteten og nøjagtigheden var over 80 % blandt dyspeptiske ambulante patienter i vores region. Disse resultater tyder på, at denne test er pålidelig til screening til diagnosticering af H. pylori-infektion i den primære sundhedspleje. Den er let at udføre, og med en aflæsningstid på op til 20 minutter, eller maksimalt 30 minutter, opfylder den stadig kriteriet “hurtig”. En test-og-behandlingsstrategi er den foretrukne løsning for patienter med dyspepsi, der præsenterer sig for læger i primærsektoren (11, 12).

Tabel 2 viser effektiviteten af afføringsantigen-testen, underinddelt efter den endoskopiske diagnose. De bedste resultater blev opnået hos patienter med duodenalsår (DU), efterfulgt af patienter med gastritis. Testen påviste alle fem H. pylori positive DU-patienter, men kun 70 % af gastritpatienterne; dette kan skyldes den større tæthed af H. pylori i antrummet hos DU-patienter (19), og dette kan resultere i en større tæthed af H. pyloriudskillelse i afføringen hos patienter med mavesår. Testen gav negative resultater hos to H. pylori-positive ældre patienter (82 og 84 år) med mavesår. Hos patienter uden endoskopiske abnormiteter blev der fundet en høj procentdel (50 %) af falsk-positive resultater.

Resultaterne efter korrektion for køn og alder viste en stærk køns- og aldersafhængig ydeevne af denne nye afføringsantigen-test, med højere effektivitet hos mænd (P = 0,110) og yngre voksne (≤45 år) (P = 0,274) (kønsuafhængigt) (tabel 1). En ikke-invasiv test (urinstof-ånde- eller afføringsantigen-test) til bestemmelse af H. pylori-kolonisering anbefales forud for behandling hos voksne patienter under 45 år med vedvarende dyspepsi (11). Lavere effektivitet af testen, med en sensitivitet, specificitet og nøjagtighed på henholdsvis 60 %, 80 % og 72 %, blev fundet med prøver fra patienter over 64 år (kønsuafhængigt). De tilsvarende data for aldersgrupperne mellem 46 og 64 år og mellem 24 og 64 år var henholdsvis 83,3 %, 80 % og 81,5 % og 87,5 %, 84,6 % og 85,7 %. Imidlertid var præstationen hos mandlige patienter op til 64 år fremragende med en sensitivitet og specificitet på 100 % (data ikke vist). Det blev foreslået, at udskillelse af organismen mindskes med stigende kronicitet af infektionen (5), hvilket kan forklare den lave påvisningsrate af H. pylori i afføringen hos ældre personer. Disse resultater tyder på, at denne test uden forbehold kan være indiceret til H. pylori-diagnostik blandt unge voksne og også blandt ældre (op til 64 år) med uspecifikke øvre gastroduodenale klager og uden alarmerende symptomer, uden at der er behov for primær endoskopi. De sporadisk rapporterede resultater vedrørende alders indflydelse på udførelsen af afføringstests hos børn og unge er uensartede (1, 8, 13, 15). I vores undersøgelse blev der observeret en tendens til faldende følsomhed med stigende alder. En nylig undersøgelse med polyklonalbaseret EIA rapporterede en højere sensitivitet (76 %) og specificitet (96 %) hos hospitalsindlagte ældre (≥65 år) patienter (6). Disse uoverensstemmelser kan skyldes forskellige patientgrupper, forskellige antigentest, forskellige test anvendt til validering (hurtig urease-test og urinstof-ånde-test) og regionale forskelle (højere H. pylori prævalens) (3, 9, 12, 13). Det er ikke velkendt, om H. pylori udskilles kontinuerligt og i konstant tæthed. Manglende påvisning kan skyldes faktorer som f.eks. indsamling af prøven på et uhensigtsmæssigt tidspunkt, hvor der er for lidt eller intet antigen til stede. Det vides ikke, om falsk-positive afføringsprøver var ægte falsk-positive resultater af afføringsantigen-testresultater; dette kunne ikke afklares i denne undersøgelse. Ellers er det almindeligt med forbigående positive afførings-EIA’er for H. pylori. En ikke ubetydelig procentdel af antigenpositive afføringer kan imidlertid repræsentere andre Helicobacter-arter, og disse kan skabe falsk-positive antigentests (5).

Noterbar er den stærke forskel i testresultaterne blandt kvindelige individer (tabel 1). Mens dens præstation var meget god blandt yngre kvinder (≤45 år), sammenlignelig med den for mandlige patienter, var dens præstation dårlig hos ældre kvinder (tabel 1). Det kan være muligt, at kvinder er koloniseret med lavere bakteriel belastning end mænd. Der blev påvist signifikante forskelle i testens pålidelighed mellem mænd og kvinder i alderen 46-64 år (P = 0,009) og 24-64 år (P = 0,015), men ikke hos de patienter, der var ældre end 64 år (P = 0,951); her havde testen en dårlig præstation hos begge køn med meget lave sensitiviteter på 50 % og 60 %, hvilket begrænsede dens anvendelighed for disse patientgrupper. Disse resultater skal bekræftes ved at undersøge et stort antal dyspeptiske patienter med særlige karakteristika. Så vidt vi ved, er dette de første rapporterede resultater om denne nye hurtigtests ydeevne generelt og med hensyn til alder og/eller køn hos voksne forbehandlede patienter.

Vi konkluderer, at denne nye hurtigtest er effektiv og kan anvendes som en alternativ ikke-invasiv metode til påvisning af H. pylori-infektion hos voksne. Der er dog behov for yderligere undersøgelser med et større antal forskellige patienter for at evaluere dens nøjagtighed, især hos ældre patienter (>64 år).