Evaluering og behandling af fuld tykkelse af rotatormanchetten

Problemet

Rotatormanchetten består af sener fra musklerne supraspinatous, infraspinatous, teres minor og subscapularis (“SITS”) og spiller en vigtig rolle i den dynamiske stabilitet af skulderleddet. Disse sener kan blive beskadiget ved en akut traumatisk skade og/eller ved en kronisk degenerativ proces, hvor der er beskrevet flere intrinsiske og extrinsiske risikofaktorer. Et fuldstændigt tab af kontinuitet i en eller flere sener er en fuld tykkelse af senerne.

En fuld tykkelse af manchetrevner (RTC) kan klassificeres efter størrelse (lille, medium, stor og massiv, dvs. >5cm), dybde (delvis eller fuld tykkelse), grad af fedtinfiltration (Goutallier-klassifikation) og rivningsmønster (f.eks. U-formet, halvmåne osv.).

Klinisk præsentation

Patienterne præsenterer sig klassisk med smerter og/eller svaghed. En detaljeret anamnese bør fuldt ud belyse smertens art – beliggenhed, eventuel udstråling eller ledsagende paræstesier, kvalitet og mængde, varighed, forbedrende og forværrende faktorer. Der bør også indhentes oplysninger om, hvordan smerten ændrer sig i løbet af dagen, samt om tidligere behandlingsmetoder (dvs. medicin, fysioterapi, injektioner). Endelig bør der også foretages en vurdering af funktionelle begrænsninger med hensyn til indvirkningen på aktiviteter i den daglige tilværelse samt fritids- og erhvervsaktiviteter.

Patienter, der præsenteres med en fuld tykkelse af en RTC-revne, klager typisk over en smerte af smerteagtig karakter, der stråler lateralt ned langs siden af skulderen, som normalt forbliver over albuen, og som ofte er værre om natten. De kan have haft eller ikke have haft tidligere operationer eller indgreb på skulderen. Ofte kan patienterne også nævne vanskeligheder med at række ud efter genstande på høje hylder eller smerter ved andre aktiviteter over hovedet, f.eks. når de skal rede deres hår eller række ud efter genstande i deres baglomme. Det skal bemærkes, at tilstedeværelsen af smerter og svaghed i mere end et år i forbindelse med en anamnese, der er i overensstemmelse med en fuld tykkelse af RTC-revne, også er blevet rapporteret at være forbundet med en dårligere prognose.

Præcedent relevant kirurgisk historie, tilstedeværelsen af medicinske komorbiditeter, tobaksforbrug og en generel gennemgang af systemer til vurdering af kandidatur til fremtidig kirurgisk behandling bør også indgå.

Diagnostisk udredning

Den diagnostiske udredning begynder med en anamnese og fysisk undersøgelse. I tilfælde af kroniske rifter kan undersøgelsen afsløre muskelatrofi i supraspinatus- og infraspinatusfossae. Af denne grund bør begge skuldre inspiceres for sammenligning og symmetri. Der kan forekomme samtidige degenerative processer med fund af et forstørret acromioklavikulært (AC) led. Undertiden kan der konstateres hævelse som følge af en forstørret bursa. Som ved enhver generel undersøgelse bør tidligere kirurgiske ar og tilstedeværelsen af eventuelle hudlæsioner også noteres.

Efter inspektion bør man palpere de fremtrædende knogler, herunder AC-leddet, tuberosity major, acromion og bicipitalrillen, for at forsøge at finde frem til ømhed og potentielle steder med samtidig patologi. Derefter foretages en systematisk vurdering af skulderens bevægelighed (ROM). Både aktiv og passiv fremadrettet fleksion, intern og ekstern rotation af hver skulder registreres.

Patienter med smerter og/eller svaghed sekundært til supraspinatus-muskel/sene-dysfunktion kan vise en “smertefuld bue” under skulderabduktion samt et “drop arm”-tegn, hvor armen falder sammen til siden fra en abduktionsstilling. Tilstedeværelsen af samtidig skulderstivhed som markeret ved nedsat aktiv og passiv ROM bør identificeres og behandles før RTC-kirurgi for at minimere risikoen for postoperative bevægelsesvanskeligheder.

Der er beskrevet flere provokerende test og fysiske undersøgelsesmanøvrer til evaluering af rotatorcuffen. Jobe-tegnet udføres ved at lade patientens arm abducere 90 grader i scapulaplanet og være fuldt internt roteret (tommelfingre nedad). Undersøgeren tvinger derefter begge patientens arme nedad; manglende evne til at modstå undersøgerens pres er et positivt tegn.

Lift-off-testen og belly press-testen anvendes begge til at evaluere subscapularis. Belly press-testen, som angiveligt er mere specifik for de overlegne fibre i subscapularis, er positiv, hvis patienten ikke er i stand til at holde albuen anterior i forhold til kroppens plan, mens der trykkes på maven. Lift-off-testen, som er mere specifik for den inferior del af subscapularis, udføres med hånden bag ryggen. En positiv test er markeret ved manglende evne til at løfte hånden fra ryggen og skubbe undersøgerens hånd væk.

Teres minor vurderes med Hornblower-tegnet. Patientens arm anbringes i 90 graders abduktion og ekstern rotation. En manglende evne til at opretholde denne stilling udgør et positivt tegn og sætter spørgsmålstegn ved teres minor’s integritet.

Finalt testes infraspinatus ved at bøje albuen til 90 grader, og armen adduceres. Undersøgeren roterer armen fuldt udadtil, mens albuen forbliver i bøjet stilling, og hvis patientens arm halter tilbage mod brystvæggen, bør der være mistanke om ruptur af infraspinatus-senen.

Anstedeværelsen af udtalt svaghed markeret ved < 4/5 styrke ved manuel muskeltestning for en af de fire RTC-muskler medfører generelt en dårligere prognose for en vellykket reparation.

Anstedeværelsen af eksternt eller outlet impingement identificeres ved positive impingementtegn som beskrevet af Neer og/eller Hawkins. Samtidig patologi i den proximale biceps-sene bør også vurderes ved hjælp af biceps-spændingstegn ved hjælp af Speeds- og Yergason-test. Det akromioklavikulære led bør også vurderes som en potentiel smertekilde ved direkte palpation eller ved at udføre provokerende manøvrer (dvs. korsbordsadduktion eller aktiv kompressionstest).

Endelig bør der foretages en neurovaskulær undersøgelse af alle perifere nerver og pulser og dokumenteres fuldt ud sammen med en undersøgelse af albuen og halshvirvelsøjlen.

Der bør indhentes et komplet sæt røntgenbilleder, herunder anteroposterior-, outlet-, ancillary- og acromioklavikulære ledbilleder, ved evaluering af patienter med mistanke om patologi i rotatormanchetten. Fund, der er forbundet med rotatormanchensygdom, omfatter nedsat acromiohumeral afstand (dvs. <7 mm) eller proximal humerushovedmigration, subakromial sporedannelse, acromioklavikulær ledartritis med nedadrettede osteofytter, et os acromiale samt cystedannelse og sklerose i området omkring tuberositas major.

Mens ultralyd har vist sig at være et fremragende screeningsredskab til diagnosticering af patienter med fuld tykkelse af rotatormanchettens revner, er dens nøjagtighed operatørafhængig, og derfor er MRI fortsat den foretrukne billeddannelsesmodalitet. Typisk undersøges alle sekvenser med særlig vægt på T2-sekvensen for at identificere tilstedeværelsen af en RTC-revne. Den omtrentlige størrelse, rivens tykkelse, de involverede sener og omfanget af retraktion noteres (figur 1).

Figur 1.

MRI giver også mulighed for at vurdere omfanget af fedtinfiltration i de tilsvarende muskelbælter. Et klassifikationssystem er blevet foreslået af Goutallier: 1- noget fedt, 2-muskel >fedt; 3-fedt = muskel, 4-fedt>muskel. MRI’en bør også vurderes for anden patologi, der involverer labrum, biceps og ledflader, for at fuldende den billeddannende vurdering af skulderleddet.

Nonoperativ behandling

En kombination af fysioterapi, kortikosteroidinjektioner og/eller NSAID’er foreslås ofte som første linjeinterventioner til patienter med en symptomatisk RTC-revne, selv om der måske ikke er en overflod af niveau 1-undersøgelser, der understøtter brugen af disse interventioner. Typisk ordineres fysioterapi til genoprettelse og bevarelse af skulderens bevægelsesområde sammen med periskapulære og RTC-styrketræningsøvelser. Der er uenighed om brugen af kortikosteroidinjektioner i forbindelse med en fuld tykkelse af en RTC-revne. Disse injektioner kan dog give kortvarig smertelindring. Flere injektioner bør undgås, da senens integritet kan blive kompromitteret, hvis man overvejer operation.

Durationen af ikke-operativ behandling varierer. Beslutningstagning om varigheden af ikke-operativ behandling påvirkes af rivens kronicitet, rivens størrelse, fysiske undersøgelsesresultater af markant svaghed og radiografiske fund af ledsagende degenerative forandringer eller fedtinfiltration i muskelbugen. Almindeligvis anvendes fysioterapi, NSAID og injektioner i mindst 6-12 uger, før man overvejer at foretage et kirurgisk indgreb. Patientkarakteristika tages også i betragtning, da de fysiologisk unge med akutte rifter, der præsenterer sig med markant svaghed, kan have gavn af operative indgreb tidligere.

Indikationer for kirurgi

Smerter, der er refraktære over for ikke-operativ behandling i forbindelse med en fuld tykkelse RTC-rift på MRI, er den primære indikation for kirurgisk indgreb.

Kirurgisk teknik

Kirurgiske muligheder omfatter:

• Open RTC-reparation – åben versus mini-open

• Arthroskopisk RTC-reparation

• Latissimus dorsi og pectoralis major-transfers for massiv, uoprettelige RTC-revner – se venligst afsnittet om massive RTC-revner

• Reverse total skulderartroplastik i forbindelse med samtidig artropati (i.e. Rotatorcuff arthropati)

Rotatorcuff reparation udføres typisk som et ambulant, ambulant indgreb. Ved både artroskopisk og åben rotatorcuff-reparation kan patienterne få en regional interscalene-blokade og/eller generel anæstesi. Interscalene-blokeringer giver den fordel, at den postoperative smertekontrol varer flere timer, hvilket minimerer opholdet på opvågningsstuen og behovet for parenterale og orale narkotiske midler i denne periode. Derefter foretages en systematisk undersøgelse af den involverede skulder under anæstesi. Bevægelsesomfanget vurderes i alle planer og sammenlignes med den kontralaterale skulder. Der foretages en omhyggelig manipulation for at frigøre eventuelle kapselkontrakturer efter behov.

Indgrebet kan udføres i enten strandstolsstilling eller lateral decubitus-stilling alt efter kirurgens præferencer. Der udføres indledningsvis en omhyggelig, systematisk diagnostisk artroskopi af det glenohumerale led og det subakromiale rum. Der tages på dette tidspunkt hensyn til ledsagende patologi (dvs. biceps-senelæsioner, labralrevner, subakromiale sporer, symptomatisk acromioklavikulær ledartritis).

De grundlæggende principper for reparation af rotatormanchetten er de samme uanset teknik og tilgang. De omfatter identifikation af revne, klassifikation (dvs. morfologi, størrelse, grad af retraktion, vævskvalitet), mobilisering, forberedelse af fodaftryk og sikker fiksering til knogle. Rotatormanchettens revner identificeres på tidspunktet for glenohumeral artroskopi, der udføres gennem en standard posteriort synsportal. Ved fuld tykkelse af revner kan arthroskopet føres direkte ind i det subakromiale rum. Artikulærsidede rifter bør debrideres og mærkes med en suturmarkør, der anbringes perkutan langs acromionets laterale grænse med en 18-gauge spinalnål, med henblik på senere identifikation i det subakromiale rum. Artroskopet ledes igen ind i det subakromiale rum. Der skabes en lateral portal ca. tre fingerbredder fra den laterale grænse af acromion. Vi foretrækker at placere denne portal ved hjælp af spinalnålen, således at den er centreret over den midterste del af riven. Der foretages en bursectomi efter behov. Der foretages typisk en acromioplasty og/eller distal clavicle-resektion på dette tidspunkt, hvis det skønnes hensigtsmæssigt på grundlag af den præoperative undersøgelse og billeddiagnostiske undersøgelser.

Rotatormanchetrevnen bør vurderes fra både den posteriore og laterale portal for at få et fuldt overblik over dens størrelse, form og grad af retraktion og for at formulere en plan for reparationens udformning (Figur 2).

Figur 2.

Der anvendes en griber til at vurdere revnens mobilitet og behovet for frigørelser. Der anvendes artroskopiske elevatorer og radiofrekvens- eller elektrokautériseringsapparater til forsigtigt at frigøre eventuelle slimsækadhæsioner. En elevator kan rettes mod coracoideus-processen, samtidig med at rotatormanchetten trækkes forsigtigt med en griber og derved frigøres det coracoacromiale ligament. Om nødvendigt kan der foretages en overordnet peri-labral frigørelse, men instrumenterne bør dog ikke rettes for langt medialt (>1,5 cm) for at undgå skade på nerven suprascapularis. Om nødvendigt kan der udføres anteriore og/eller posteriore intervalglidninger, men dette ligger uden for rammerne af dette kapitel. Når senen er blevet tilstrækkeligt mobiliseret og kan genapproksimeres til at dække fodaftrykket uden overdreven spænding med armen i adduktion, er det ikke nødvendigt med yderligere frigørelser.

Fodaftryksforberedelse kan udføres ved hjælp af en motoriseret shaver eller en fræser. Der skabes et blødende spongiøse leje, idet man er omhyggelig med kun at fjerne det overfladiske kortikale lag af knogle for ikke at kompromittere suturankerfiksering.

Kirurgen kan derefter fortsætte med enten en mini-åben eller en helt artroskopisk reparation alt efter præference og/eller erfaring. Miniopen RTC-reparation udføres gennem et lille hudincision, som typisk foretages i Langers linjer ved at forlænge den laterale portal med nogle få centimeter. Incisionen foretages, og subkutane flaps hæves i alle retninger. Der kan anbringes en selvholdende retraktor, og der foretages et deltoideussplittende snit fra acromion lateralt i en afstand på højst 4-5 cm for at undgå skade på axillærnerven. Der kan anbringes en sutur på den distale del af deltoideussplitningen for at beskytte nerven yderligere. Retraktoren kan på dette tidspunkt sættes tilbage under deltoideus og blotlægge den underliggende rotatormanchet. Mayo-saksen anvendes derefter til at fjerne eventuelle resterende overliggende bursa, som kan identificeres med IR/ER af humerushovedet. Herefter visualiseres manchetten, og revet identificeres og repareres.

Der er beskrevet en lang række reparationsteknikker og konfigurationer med de fælles principper om sikker sutur-sene- og sene-knoglefiksering. Generelt foretrækker vi at bruge tungt nummer 2 ikke-absorberbart flettet solid-core suturmateriale med fast kerne, der placeres låsende (dvs. modificeret Mason-Allen) på tværs af senekanten for at minimere risikoen for gennemskæring af suturen. Fiksering til knogle kan ske enten gennem transossøse tunneler eller suturankre. Transosseøse tunneler anbringes ved den laterale del af fodaftrykket og udgår lateralt i forhold til tuberositas major. De skabes ved at lave konvergerende tunneler med enten et bor, en buet syl eller, hvis der er tale om “blød” knogle, ved blot at bruge en kraftig, buet, tilspidset nål. Hvis der vælges suturankre, foretrækker vi typisk at bruge “screw in”-varianten, der placeres lateralt i forhold til tuberosity i 45 grader i forhold til rotatormanchettens træklinje (“dødmandsvinkel”). En sådan placering har vist sig at minimere risikoen for udtrækning af ankeret. Der kan anvendes enkelt-, dobbelt- eller endog tredobbelt belastede ankre, hvilket giver flere muligheder for reparationskonfiguration.

I et forsøg på at efterligne den biomekaniske styrke af en transossøs reparation er der blevet udviklet dobbeltrækkende teknikker, hvor der anvendes to rækker af ankre. En medial række placeres lige ved siden af den artikulære margin af numerushovedet, mens en anden række ankre indsættes lige lateralt ved tuberosity major. De mediale rækker suturer anbringes på en horisontal madrasform, mens de laterale rækker suturer anbringes på en simpel eller låsende måde for at sikre riverkanten. Alternativt kan der vælges en “transosseous-ækvivalent” reparationskonfiguration, hvor leddene af den mediale suturrække sættes over senekanten og fastgøres lateralt til tuberosity ved hjælp af knudeløse suturankre. Suturer i den mediale række sættes typisk på kryds og tværs over senen for at forbedre fodaftrykskontakten og reapproksimeringen. Reparationen vurderes derefter, og såret lukkes i lag begyndende med deltoideusspalten, efterfulgt af det subkutane væv og huden (Figur 3).

Figur 3.

Den helt artroskopiske reparationsteknik anvender alle de samme principper som de mini åbne og åbne procedurer. Denne teknik kræver dog avancerede arthroskopiske færdigheder og indebærer typisk en ret stejl indlæringskurve at mestre.

En ancillary portal placeres lige ved siden af den laterale kant af acromion. Denne portal, som først lokaliseres ved hjælp af en spinal nål, anvendes til indsættelse af ankeret. Der er blevet udviklet flere instrumenter til at hjælpe med passage af sutur. Disse kan kategoriseres som enten direkte suturpassage eller suturskiftende udstyr. Der oprettes yderligere anteriore og posterolaterale portaler efter behov for at hjælpe med suturhåndtering og bedre adgang til riven. Kirurger, der udfører denne teknik, skal være dygtige til arthroskopisk knudebinding. Der er imidlertid blevet udviklet en nyere generation af knudeløse ankre for at gøre disse teknikker noget enklere og mere tilgængelige for kirurger, som måske ikke udfører mange reparationer.

Når man vælger en teknik, er det værd at huske på, at en veludført åben reparation typisk vil give et bedre resultat end en dårligt udført artroskopisk reparation. Den valgte teknik bør derfor afspejle kirurgens erfarings- og uddannelsesniveau.

Perler og faldgruber ved teknikken

Mini-åben RTC-reparation

Perler:

• Sørg for, at den underliggende cuff er beskyttet før distal clavicle excision

• Reparation af deltotrapezial fascia er afgørende for resultatet

• Kan konverteres til latissimus dorsi transfer intraoperativt, hvis rift vurderes og er for massiv til reparation

Faldgruber:

• Større incision kosmetisk set end artroskopisk procedure

• Større løsrivelse af deltoideus og større traume for overliggende bløddele

• Kan ikke behandle samtidig intraartikulær patologi ved en enkelt tilgang

Arthroskopisk RTC-reparation

Perler:

• Preoperativ MRI giver mulighed for vurdering af graden af fedtinfiltration af rotatorcuffens muskelbælge

• Lateral decubitus kan være at foretrække, hvis der er mistanke om samtidig reparation af labral rift nødvendig

• Arthroskopisk teknik giver mulighed for vurdering af anden glenohumeral patologi

Pitfalls:

Pitfalls:

• • Den nedsatte cerebrale perfusion og de dermed forbundne risici ved strandstolspositionering

  • Kan ikke konvertere strandstolspositioneret patient intra-operativt til senetransfer for massiv uoprettelig manchetrevner

  Potentielle komplikationer

  Komplikationer i forbindelse med enhver operation i strandstolsstilling, herunder nedsat cerebral perfusion og tryksår i ansigtet, er til stede, ligesom der er komplikationer i forbindelse med anæstesi og peri-operativ genoplivning.

  Andre komplikationer, der er specifikke for dette indgreb, omfatter skade på den aksiale nerve, sårdehisens, og gentagne rifter kan forekomme, selv om varierende hyppigheder nævnes, samt muligheden for fortsat svaghed og tilbageværende smerter trods reparationen.

  Postoperativ rehabilitering

  Postoperativt kan rehabiliteringsprotokollerne variere afhængigt af rivens størrelse. Generelt kan små reparationer mobiliseres inden for 2 uger. I tilfælde af en større rift kan fysioterapi dog udskydes i op til 6 uger efter operationen. I begge tilfælde bevares en armslynge i de første 6 uger, hvor patienterne instrueres i at udføre aktive bevægelsesøvelser for albuen, håndleddet og hånden. Der påbegyndes normalt ikke aktive bevægelsesøvelser før 6 uger efter operationen, og styrkelse af rotatormanchetten påbegyndes først efter 12 uger. Der er behov for konstant overvågning i den tidlige postoperative periode for at undgå stivhed i skulderen. Patienterne bør tilskyndes til at deltage aktivt i deres genoptræning ved at deltage i fysioterapi og daglige øvelser i hjemmet. Fuld eller næsten fuld bevægelighed er generelt ønskelig efter 3-4 måneder, mens det kan tage betydeligt længere tid at genoprette styrken, idet det kan tage op til et år eller mere efter operationen at genoprette styrken.

  Resultater/Evidens i litteraturen

  Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. “Optimering af behandlingen af rotatorcuffproblemer”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Gennemgang af litteraturen: Fire praksisanbefalinger med moderat evidens til støtte – omfatter motion, brug af NSAID’er ved rotatorcuff-symptomer; at rutinemæssig acromioplasty ikke er indiceret; og endelig at svinebaserede patches ikke anvendes ved RTC-reparationer.)

  Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. “Værdien af kliniske tests ved akutte full-thickness rifter af supraspinatus senen: Hjælper en subakromial lidocain injektion i den kliniske diagnose? En prospektiv undersøgelse”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 734-42. (Niveau 1-undersøgelse: subakromiel lidokainininjektion forbedrer specificiteten, men mindsker sensitiviteten af et positivt lagtegn ved forudsigelse af en supraspinatussene rift af fuld tykkelse.)

  Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. “External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Niveau 2 undersøgelse:

  Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. “Evolution of nonoperatively treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous rotator cuff tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (Naturhistorie af ikke-operativ behandling af små fuldtykkelsesmanchetrevner over et gennemsnit på 3,5 år viste variabilitet i revner, der forblev, versus revner, der voksede i størrelse. Trods konservativ behandling af små manchetrevner havde patienterne en gennemsnitlig Constant-score på 75 point i løbet af denne periode.)

  Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. “Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (Niveau 1 undersøgelse: Bevis for, at fysioterapi er en effektiv behandling af atraumatiske full-thickness RTC tears i 2 års opfølgning.)

  Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. “Prospektivt randomiseret klinisk forsøg med enkelt- versus dobbelt-rækker suturankerreparation i 2- til 4-cm rotator cuff tears: kliniske og magnetisk resonansbilleddannelsesresultater Arthroscopy”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Niveau 1-undersøgelse:

  Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. “Arthroscopic versus mini-open rotator cuff tears: a prospective, randomized study with 24-month follow-up”. European Journal of orthopaedic Surgery and traumatology. 2013. (Niveau 1 undersøgelse: Arthroscopic repair of full thickness RTC tears has better post-operative strength but higher retear rate compared to mini-open repair.)

  Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. “Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (Niveau 2 RCT-undersøgelse: Der blev ikke fundet nogen forskel i funktionelle resultater, smerter, bevægelsesomfang og komplikationer 1 år efter operationen mellem de patienter, der blev behandlet med en helt artroskopisk teknik, og de patienter, der blev behandlet med en mini-åben teknik, selv om den artroskopisk behandlede gruppe opnåede fordele ved operationen på tidligere tidspunkter i opfølgningen.)

  Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. “Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (God inter- og intra-observatør pålidelighed til at se på RTC på MRI og vurdere graden af fedtinfiltration.)

  Cuff, DJ, Pupello, DR. “Prospektiv randomiseret undersøgelse af arthroskopisk rotatorcuff-reparation ved hjælp af en tidlig versus forsinket postoperativ fysioterapiprotokol”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Niveau 1 undersøgelse: Ingen forskel på tidlige (postoperativ dag 2) versus sene (postoperativ uge 6) mobiliseringsprotokoller efter fuld tykkelse rotatorcuff reparation.)

  Summary

  Fuld tykkelse rotatorcuff revner diagnosticeres ved hjælp af en grundig anamnese og fysisk undersøgelse, samt brug af billeddannende undersøgelser, oftest MRI. Symptomatiske fuld tykkelse rotatorcuff revner kan behandles kirurgisk. Kirurgisk reparation kan ofte udføres arthroskopisk. Postoperativt indledes en gradueret fysioterapiprotokol, som kan justeres afhængigt af de intraoperative fund.