Diskussion
Cyklodialysekløfter er sjældne, og de fleste går spontant tilbage. De, der ikke gør det, kan behandles, og derfor er det vigtigt med en præcis diagnose. Diagnosen og behandlingen er en udfordring i et meget blødt øje, især når der er andre følgesygdomme af traumer. Undertiden kan traumet have fundet sted tidligere, og spalten kan først opstå efter en efterfølgende phakoemulsifikation. Der findes mange caserapporter, men meget få større rapporterede serier af reparation af cyklodialysespalte, hvoraf de største er dem af Hwang et al5 (32 øjne hos 31 patienter) og Kuchle og Naumann9 (29 øjne). Vi har tidligere gennemgået spaltelitteraturen.10
I forfatternes erfaring kræver en nøjagtig identifikation gonioskopi, sædvanligvis assisteret af injektion af viskoelastisk ved spalte-lampe. I mangel af viskoelastisk materiale er selv et let tryk fra et gonioprisme tilstrækkeligt til at lukke vinklen, hvilket forhindrer visualisering. De vanskeligheder, der er forbundet med gonioskopi i et meget blødt øje, blev bemærket af Hwang et al5 , som anvendte UBM til at identificere og lokalisere spalter forud for operation. UBM og AS-OCT (figur 5) er ofte nyttige i denne henseende, især når en kløft er skjult af PAS (figur 2, venstre). Hwang et al5 identificerede med succes alle spalter i deres serie ved hjælp af UBM som den primære diagnostiske modalitet. Vi ville dog ikke have diagnosticeret en kløft med sikkerhed alene på grundlag af det illustrerede eksempel i denne rapport, da en kontinuerlig kommunikationskanal fra det forreste kammer til suprachoroidalrummet ikke klart kan identificeres. Der er endnu ikke offentliggjort nogen formel vurdering af UBM’s diagnostiske præcision, og forskellige forfattere har forskellige kriterier for at diagnosticere en kløft på billeddannelse. Vi anvendte UBM til at lokalisere kløften i tre af vores tilfælde (to af disse havde også AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Californien, USA) og fandt denne modalitet mindre præcis til at diagnosticere og definere grænserne for en kløft end gonioskopi, medmindre der også blev injiceret viscoelastik i det forreste kammer, hvorved fordelen ved UBM i forhold til gonioskopi blev ophævet. I øjne med omfattende traumer kan der være flere spalter. Små spalter på hver side af en stor spalte kan overses uden gonioskopisk visualisering.
Cyklodialysespalte visualiseret på optisk kohærenstomografi af det forreste segment. Der ses et område med adskillelse af ciliærlegemet fra sclera (hvid pil) sammen med væske i det suprachoroideale rum (sort pil). Bemærk, at der ikke kan ses en kontinuerlig kanal fra det forreste kammer til det suprachoroideale rum i dette snit, selv om man kan se indgangen til kløften. Dette illustrerer vanskeligheden ved at identificere spalter ved hjælp af billeddannelse alene.
Vi mener derfor, at det i øjeblikket ville være misvisende at råde dem, der er uerfarne med spaltediagnostik, til at rådgive, at billeddannelsesteknikker er tilstrækkelige til at udelukke tilstedeværelsen af en spalte, medmindre det forreste kammer er blevet uddybet tilstrækkeligt med viskoelastisk, ikke blot for at strække vinklen op, men også for at forhindre den i at lukke sig ved gonioskopi eller UBM.
AS-OCT har den fordel i forhold til UBM, at billederne har højere opløsning uden at kræve okulær kontakt og kunne potentielt overvinde behovet for intraokulære injektioner af viskoelastisk materiale, men har den ulempe, at der er dårlig penetration af uigennemsigtigt væv, således at det tilfælde, der er illustreret i figur 5, er undtagelsen snarere end reglen. På trods af god visualisering (figur 5) og placeringen af det pågældende radiale snit direkte over spalten kan der ikke ses en sammenhængende kanal fra forreste kammer til suprachoroidalrummet.
Hvis billeddannelse ikke kan påvise en sammenhængende kanal eller en betydelig længde af en kanal, kan en spalte ikke på pålidelig vis skelnes fra en vinkelrecession og kan ikke lokaliseres med tilstrækkelig præcision til at placere et kirurgisk snit. En nøjagtig lokalisering er især vigtig ved direkte cyclopexy, da scleralflappen ellers enten kan være på det forkerte sted eller være utilstrækkelig i omfang til at muliggøre fuld visualisering (og dermed suturering) af kløften. På den anden side er det kliniske udseende på gonioskopi karakteristisk, medmindre det er skjult af PAS (figur 2).
Denne undersøgelse beretter om erfaringer med patienter, hvis spalter ikke var blevet løst med konservativ behandling, og som generelt blev henvist af den grund. Der er beskrevet adskillige alternative metoder til lukning af kløften.2 ,3 Disse omfatter argonlaserfotocoagulation,4 ,11 ,12 som er blevet rapporteret effektiv til lukning af en kløft, der måler op til 4 klokketimer, selv om det er forfatternes erfaring, at behandling som laser, der er designet til at stimulere ardannelse, ikke har succes, medmindre der kan opnås apposition af ciliarkropsbåndet til sclera.
Cyklopexi kan opnå lukning i tilfælde, hvor transskleral kryopexi har fejlet. I en rapport blev en lille kløft ved klokken 12 lukket med succes med behandling; en kløft af samme størrelse ved klokken 6 reagerede imidlertid ikke, hvilket krævede cyclopexy.13 Det kan være, at den naturlige tendens til indsnævring af vinklen superior og udvidelse inferior hjalp lukning af førstnævnte og hindrede lukning af sidstnævnte.
I moderate til store kløfter har direkte cyclopexy vist sig at være effektiv i forbindelse med lukning af kløften.1 ,14 Der er beskrevet en række teknikker, herunder delvise scleralflaps (Naumann og Volcker-teknikken), scleralflaps i fuld tykkelse (Mackensen og Corydon-teknikken) og den indirekte metode som beskrevet af McCannel. Vores tilgang til kirurgi har generelt været cryopexy for små spalter (omkring en time) og cyclopexy for større spalter. Den deraf følgende skævhed gør det vanskeligt at sammenligne effektiviteten af de to teknikker, bortset fra at vi kan konstatere, at vi har observeret en tendens til en mere effektiv lukning med cyclopexy. Selv om succesraten for primær lukning var ens, var den gennemsnitlige kløftstørrelse mindre hos dem, der fik cryopexy (NS).
Vores præference for fuldtykkelseslappen er et resultat af erfaring med to patienter. Den ene udviklede et meget højt IOP, der resulterede i delvis dehiscens af operationssåret (tabel 1, patient 17) og en anden, der blev henvist efter samme hændelse efter kløftlukning på en anden afdeling (ikke medtaget som fulgt op på den henvisende afdeling). Skleralklapper med delvis tykkelse er mere elegante og reducerer risikoen for, at fremspringende 8-0-nylonsuturer eroderer gennem konjunktiva, mens klappen med fuld tykkelse muliggør en mere robust lukning ved at tillade større skleralsuturer, hvilket forhindrer postoperativ dehiscens, hvis der opstår et ekstremt højt IOP.
- Se inline
- Se popup
Patienter inkluderet
Direkte kirurgiske lukketeknikker synes at være effektive som enten primære eller sekundære indgreb. Der er også rapporteret om anterior bucklingprocedurer til at opnå spaltelukning baseret på principperne for nethindeløsningskirurgi.15 ,16
Efter spaltelukning er reversible postoperative IOP-“spidser” ikke ualmindelige og er veldokumenteret i litteraturen.2 ,9 ,17 I denne undersøgelse udviklede flertallet IOP-forhøjelse efter en vellykket lukning, ofte i den første uge (tabel 1). Cyclopexy syntes ikke at forårsage en højere forekomst af IOP-spidser. Håndtering med oral og aktuel øjenhypotensiv medicin var i de fleste tilfælde effektiv til at kontrollere den forbigående IOP-forhøjelse. En patient krævede transskleral diodecyklofotokoagulation, trabekulektomi og til sidst indsættelse af et Molteno-rør for at kontrollere et vedvarende forhøjet postoperativt IOP. Dette tilfælde havde gennemgået en primær cyclopexy.
Ingen andre alvorlige postoperative komplikationer, såsom endophthalmitis eller ciliærlegemsblødning, blev observeret i denne serie. Vores rapport understøtter den eksisterende dokumentation for, at kirurgisk cyclopexy med den beskrevne metode er en vellykket og sikker behandling af store spalter, der ikke reagerer eller er for store til cryopexy.
Vi er klar over begrænsningerne ved at undersøge små tal ved hjælp af logistisk regression, og vi mener ikke, at vores manglende evne til at identificere statistisk signifikante risikofaktorer indebærer manglende effekt. På baggrund af denne serie kan kirurgisk cyclopexy være en mere effektiv behandling, hvis en procedure har slået fejl, f.eks. cryopexy. Vores undersøgelse har hverken metodikken eller kraften til at foretage en direkte sammenligning, selv om vi observerede en tendens til en højere succes ved mindre spalter og cyclopexy.