DISCUSSION
Siden den første rapport om FMTS beskrevet af Kleihauer 14 er antallet af tilfælde, der er rapporteret i litteraturen, steget betydeligt i betragtning af denne patologis kliniske relevans. Prædisponerende faktorer, der er blevet postuleret, omfatter præeklampsi15, invasive diagnostiske procedurer som f.eks. fostervandsprøve, cordocentesis og chorioncillusbiopsi 16,17, abdominalt traume 18-20, placentatumorer 15 og manøvrer som f.eks. ekstern cephalisk version 21,22. Mere end 80 % af tilfældene synes imidlertid at være af usikker ætiologi, hvilket gør det vanskeligt at stille en rettidig diagnose og gribe ind.
Der var ingen risikofaktorer i de to kliniske tilfælde, der er rapporteret her. Begge mødre havde velkontrollerede fysiologiske graviditeter, og det var ikke muligt at stille tidlig diagnose af foster-modertransfusion, før fosteranæmi var forbundet med kliniske manifestationer af hypoxisk kompromittering. Faktisk er det hyppigst rapporterede kliniske tegn i flere publikationer (>35%) nedsatte eller manglende fosterbevægelser 11,23.
I den offentliggjorte nationale litteratur er det værd at nævne det arbejde, der er udgivet af Pérez-Moneo 24, hvor de rapporterer om et tilfælde af STFM, som har en identificerbar risikofaktor, såsom en ekstern version. Dette får os til at tro, at det i forbindelse med invasive obstetriske procedurer er vigtigt at opretholde en høj grad af mistanke for at opdage denne patologi.
I forbindelse med diagnosticering af denne patologi anvendes to værktøjer: Doppler-ultralyd 23,25 og laboratoriet 26,27. Dopplerultralyd er en ikke-invasiv metode, der kan påvise fostermanifestationer in utero af anæmi som følge af STFM. Den anvender måling af den systoliske top i den midterste hjernearterie, en værdi, som i henhold til standardiserede tabeller gør det muligt at vurdere omfanget af anæmi. Teoretisk set betyder en MCA systolisk peak på over 1,5 MoM (multiplum af medianen) en betydelig fosteranæmi. Det er vigtigt at nævne, at denne teknik er relateret til operatørens erfaring og har en falsk positiv rate på ca. 12 % 23. I det kliniske tilfælde 2 var den systoliske top 115 cm/s, en værdi større end 1,5 MoM, hvilket er i overensstemmelse med alvorlig fosteranæmi.
Om laboratoriet anvendes flere teknikker. Disse kan klassificeres som kvalitative test, Rosette-test, og kvantitative test, såsom Kleihauer-Betke-test og flowcytometri. Rosette-testen er en observationstest, der ved tilsætning af anti-D-immunoglobulin til en moderblodprøve påviser tilstedeværelsen af RH(+)-føtale celler, der cirkulerer i moderblodbanen RH(-). Antistofferne agglutinerer de føtale RH(+)-erytrocytter, som er arrangeret i små rosetformede klynger, et mikroskopisk udseende, der har givet testen dens navn. Dens største begrænsning er netop behovet for inkompatibilitet mellem moder og fostergruppe for at stille diagnosen. 28.
Kleihauer Betke-testen er på den anden side en kvantitativ test, der undersøger tilstedeværelsen af hæmoglobin F (føtal) i moderens blodstrøm. Testen er baseret på den fysiologiske modstandsdygtighed af denne type hæmoglobin, som findes i fosterets erytrocytter, over for fortynding i et surt medium. Maternel hæmoglobin har ikke denne modstandsdygtighed over for syrefortynding, så når moderblod med føtale røde blodlegemer (produktet af en formodet transfusion mellem foster og moder) udsættes for det sure medium, er det kun det føtale hæmoglobin, der forbliver ubeskadiget. Dette gør det muligt for operatøren at identificere andelen af fosterets røde blodlegemer i moderens blodstrøm og ved hjælp af komplekse matematiske formler at estimere mængden af fosterblod (i milliliter), der skal transfunderes.12,17,29,30. Metodens største begrænsning ligger i dens kompleksitet. Det kræver håndtering af en dygtig operatør og direkte mikroskopisk observation, mens andelen af erytrocytter med hæmoglobin F felt for felt manuelt tælles. I begge de præsenterede tilfælde er den transfusionerede blodmængde større end 30 ml, en værdi, der foreslås at være tilstrækkelig til at betragte den føto-maternelle transfusion som massiv. Tilfælde nummer 1 havde en anslået blødning på ca. 300 ml, hvilket sandsynligvis forklarer det observerede fosterudfald.
Flowcytometri er derimod et automatiseret, ikke operatørafhængigt alternativ, der gør det muligt at kvantificere mængden af transfunderet blod ved hjælp af en fluorescensmekanisme. Det er en hurtig test, som gør det muligt at stille en diagnose i hastesituationer. Ulempen ligger imidlertid i den begrænsede tilgængelighed af denne ressource i klinisk rutinepraksis. 28.
Når diagnosen FMTS er blevet stillet, skal lægen basere sin adfærd på flere variabler, herunder bl.a. gestationsalder, fosterstatus og tilgængelighed af en passende neonatal afdeling. Graviditetsafbrydelse er utvivlsomt en indikation, hvis graviditeten er tæt på termin 9. Når graviditeten derimod er langt fra termin, og fosterets hæmodynamiske tilstand er kompromitteret, er det bedste terapeutiske middel blodtransfusion til fosteret, en procedure, som ikke er fri for komplikationer.