Endometriose er en sjælden årsag til funktionsforstyrrelser i de(n) nedre lem(m)e. Endometriose, der infiltrerer iskiasnerven, forårsager ofte cyklisk iskias. Siden Schlicke rapporterede det første tilfælde af endometrioseinduceret iskias i 1946 , er der blevet rapporteret mere end 70 tilfælde. I de fleste af tilfældene har der været histopatologiske tegn på infiltration af iskiasnerven. I det tilfælde, der er rapporteret her, var der imidlertid kun tale om en endometriosecyste, der komprimerede iskiasnerven fra venstre obturator fossa helt uden for bækkenet gennem det venstre store iskiasforamen. Så vidt vi ved, er der ikke rapporteret lignende tilfælde i litteraturen.
Kvinder med symptomer på typisk iskias og/eller unilateral dysfunktion i underbenet opsøger normalt først den ortopædkirurgiske klinik. Men når kvinder klager over dysmenoré samtidig, især når iskias også er cyklisk og opstår i løbet af menstruationsperioderne, bør ortopædkirurgerne overveje endometriose med involvering af iskiasnerven. I vores tilfælde var de smerter, som patienten oplevede, lejlighedsvise i begyndelsen af dannelsen af den endometriotiske cyste. Da der opstod cyklisk blødning af endometrievævet inde i cysten, og væsken gradvist ophobede sig, blev cysten stadig større og komprimerede iskiasnerven gradvist. Som følge heraf blev smerterne stadig mere intense med et smertefrit interval, der gradvist blev kortere, indtil de efter et par måneder blev vedvarende. Heldigvis blev hun hurtigt henvist til vores afdeling, da de billeddannende undersøgelser afslørede en cyste, der gik gennem det store iskiasforamen. Endnu vigtigere er det, at der blev foretaget en korrekt behandling, hvorved man undgik permanent skade på den venstre iskiasnerve.
Patofysiologien ved endometriose er stadig dårligt forstået, men synes at være multifaktoriel. Teorien om “lommetegn” blev foreslået og er blevet accepteret af nogle forskere baseret på Sampsons retrograds teori . Det antages, at der findes et peritonealt divertikel, som gør det muligt for ektopisk endometrievæv at vandre til iskiasnerven. Da colon rectosigmoideum ligger i venstre bækken, danner det en naturlig barriere, der beskytter de venstre bækkenorganer og væv mod infiltration af endometrieceller. Som følge heraf er det hyppigere, at iskiasnerven er involveret i højre side. I dette tilfælde var den endometriotiske cyste imidlertid placeret i venstre side, hvilket tyder på, at andre potentielle patogene mekanismer kan være vigtigere. Der blev fundet en hæmatometra i venstre livmoder før operationen, hvilket tyder på, at der kan være sket retrograd menstruation gennem venstre æggeleder. Der blev ikke fundet andre endometriotiske læsioner i resten af bækkenet. Derfor kan vi udelukke spredning af sygdommen via uddybning fra Pouch of Douglas eller bækkenperitoneum. Dette tilfælde kunne bekræfte Halbans teori om “lymfatisk og vaskulær metastase” eller Possovers “neurale teori”, ifølge hvilken endometriose kan opstå i retroperitoneum fra lymfatisk, neural og hæmatogen spredning af endometrieceller .
Vaskulær skade (såsom mindre skader eller kirurgi) kan føre til hæmatologisk migration af endometriose, især hos patienter uden andre steder med endometriose. Menstruationsblodrefusion er incitamentet til endometriose. Det retrograde endometrieaffald trænger hver måned ind i tilstødende væv og organer, hvor det udløser en lokal inflammatorisk og immunologisk reaktion. Patienter med endometriose i iskiasnerven lider normalt af periodisk iskias, der undertiden begynder 1-2 dage før eller efter den første dag af menstruationen. Smerten er intens og har et smertefrit interval i begyndelsen. Men efterhånden som tiden går, kan den være progressiv og blive permanent til sidst.
Det er klart, at endometriose rammer kvinder på forskellige måder med hensyn til typen og sværhedsgraden af symptomer, hvor meget bækkenet er påvirket, og hvordan det påvirker helbredet og livskvaliteten. Derfor skal behandlingen vælges individuelt for hver enkelt kvinde, idet der tages hensyn til andre faktorer såsom alder, respons på tidligere behandling, kirurgiske komplikationsrater og ønsket om graviditet. I dette tilfælde var det lige vigtigt at opnå en fuldstændig fjernelse af den endometriotiske cyste og en lindring af kompressionen af den venstre iskiasnerve. Både gynækologerne og de ortopædkirurgiske kirurger mente, at det var nødvendigt med en kirurgisk fjernelse af cysten, men valget af den kirurgiske fremgangsmåde syntes at være en vanskelig udfordring. Laparoskopisk resektion af den intrapelvinske del af cysten og neurolyse af iskiasnerven kunne opnås af gynækologer, der var veluddannede og fortrolige med bækkenets (neuro)anatomi . Den traditionelle fremgangsmåde til at frilægge iskiasnerven er transgluteal åben kirurgi; incisionen er imidlertid lang, og forekomsten af perioperative komplikationer er relativt høj. På grundlag af viden om og færdigheder i ekstraperitoneal laparoskopisk ilioinguinal lymfadenectomi foreslog vi et dristigt og kreativt forsøg baseret på transgluteal laparoskopi til resektion af den ekstrapelvinske del af cysten langs rummet mellem iskiasnerven og det omgivende væv. Selv om det var vanskeligt og risikabelt, lykkedes det os. Der opstod ingen intraoperative eller postoperative komplikationer i dette tilfælde. Den kombinerede teknik med transabdominal og transgluteal laparoskopi viste sig at være gennemførlig. De kort- og langsigtede opfølgende observationer af patienten viste hurtig bedring efter operationen, en lav forekomst af perioperative komplikationer og vigtigst af alt en god behandlingseffekt (vedvarende smertelindring og funktionel genopretning af underbenet).
Når en kvinde klager over uforklarlig unilateral iskias, især en kvinde, der også lider af dysmenoré, bør endometriose af iskiasnerven overvejes som en potentiel ætiologi. Patienter bliver ofte fejldiagnosticeret, fordi de ofte sendes til ortopædkirurger, neurologer eller neurokirurger. CT, MRT og transvaginal/transrektal ultralyd er vigtige for diagnosen. En fuldstændig fjernelse af den endometriotiske læsion og en passende neurolyse (eller dekompression) af iskiasnerven er yderst vigtigt. Det tværfaglige samarbejde mellem erfarne gynækologer, der har en ordentlig uddannelse i laparoskopisk bækken(neuro)kirurgi, og ortopædkirurgiske (neuro)kirurger bør vinde interesse inden for det medicinske område, da denne tilstand rammer flere patienter, end vi er klar over.