Frontiers in Oncology

Introduktion

Flere gynækologiske og reproduktive patienthistoriske faktorer er blevet associeret med øget risiko for brystkræft og prognoser (1, 2). Komplekse reproduktive faktorer er fortsat væsentlige determinanter for brystkræftrisikoen: brystkræftrisikoen synes at være forbigående højere i de første år efter fødslen, men reduceres efterfølgende i en længere periode (3, 4). Det er blevet foreslået, at den indledende risikoforøgelse kan skyldes hormonelle stimuli, der fører til proinflammatorisk aktivering og ændringer i tumormikromiljøer (5, 6).

Tidligere resultater har også antydet, at graviditetsrelaterede virkninger på brystkræftforekomsten og -prognoserne kan variere mellem brystkræftsubtyper (7-9). De fem intrinsiske brystkræftsubtyper, som er klassificeret i henhold til deres immunhistokemiske (IHC) surrogater ved hjælp af European Society for Medical Oncology (ESMO) 2015 Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, adskiller sig fra hinanden både med hensyn til deres molekylære konstituering og patienternes prognoser (10-12). Selv om der stadig er nye beviser for den prognostiske rolle, som patienternes reproduktionshistorie spiller, er det blevet klart, at reproduktionsrelaterede risikofaktorer er forskellige blandt brystkræftsubtyperne (13-15). Navnlig har register- og befolkningsbaserede undersøgelser antydet, at høj paritet er en negativ prognostisk faktor i luminale subtyper og i triple-negativ brystkræft (TNBC); definitionen af brystkræftsubtyper har imidlertid varieret, og der har kun været få prospektive undersøgelser (7, 9, 13, 15, 16).

Og selv om brystkræftoverlevelse og -dødelighed er blevet godt undersøgt (17, 18), er der desuden kun få prospektive undersøgelser, der rapporterer om langsigtet brystkræftspecifik overlevelse (BCSS) for hver molekylær subtype af brystkræft ved hjælp af data fra den virkelige verden. Formålet med denne undersøgelse var derfor at evaluere subtypespecifikke langtidsresultater og betydningen af reproduktiv anamnese som potentielle prognostiske faktorer hos patienter, der er diagnosticeret med tidlig brystkræft.

Materiale og metoder

Prospektive patientdata blev indsamlet på Oulu Universitetshospital i 2003-2013. Alle deltagere (N = 594) var blevet diagnosticeret med tidlig, invasiv brystkræft og havde modtaget behandling på Oulu Universitetshospital (tabel 1). Patienter med tidligere brystkræftdiagnoser eller fjernmetastaser på diagnosetidspunktet blev udelukket.

Vurderingerne af disse prognostiske faktorer blev bestemt på tidspunktet for den første diagnose på det akkrediterede patologilaboratorium på Oulu Universitetshospital i Oulu som en del af rutinediagnostik. På baggrund heraf blev tumorer klassificeret i fem intrinsiske subtyper i henhold til ESMO-retningslinjerne for tidlig brystkræft i klinisk praksis (12). Luminal A-lignende karcinomer udtrykte både østrogenreceptorer (ER) og progesteronreceptorer (PR), men HER2 blev ikke overeksponeret, og Ki-67 blev udtrykt i <15 % af deres celler. Luminal B-lignende (HER2-negative) karcinomer var også ER-positive og HER2-negative, men de viste enten Ki-67-ekspression i >15% af deres celler eller var PR-negative. Luminal B-lignende (HER2-positive) karcinomer udtrykte stadig ER, men de overudtrykte også HER2. TNBC’er blev defineret som tumorer uden udtryk for ER, PR og HER2. HER2-positive (ikke-luminale) tilfælde overudtrykte HER2, men udtrykte hverken ER eller PR. Tabel 2 beskriver detaljeret de subtyper, der var til stede i vores undersøgelseskohorte.

Histopatologi blev vurderet i henhold til de nuværende WHO-klassifikationer, og tumorstadiet blev vurderet i henhold til TNM-klassifikationer (19). Ekspressionerne af ER, PR og Ki-67 blev vurderet ved hjælp af de IHC-metoder, der tidligere er beskrevet (20). HER2-ekspressionen blev derefter vurderet ved hjælp af IHC og chromogen in situ-hybridisering (CISH) for at bekræfte eventuelle positive resultater. Enhver prøve med et positivt resultat på seks eller flere genkopier ifølge CISH blev anset for at være HER2-positiv (21).

Statistiske analyser

Statistiske analyser blev udført ved hjælp af SPSS Statistics software version 25.0 for Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Overlevelse blev analyseret ved hjælp af Kaplan-Meier-kurver og log-rank-test. BCSS blev beregnet fra datoen for kirurgisk fjernelse af tumoren til tidspunktet for brystkræftrelateret død. Prognostiske faktorer blev omformateret som toklassede variabler til analyserne. Effekten af paritet på overlevelsen blev vurderet ved hjælp af fem fødsler som et skæringspunkt. Multivariate analyser blev udført ved hjælp af Cox multivariate regressionsanalyser (co-variaterne var tumorstørrelse og nodal status); tumorstørrelser blev vurderet som enten T1 eller T2-4, og nodal status blev kategoriseret som enten N0 eller N1-3. Der blev anvendt krydstabulering til at sammenligne grupperne, og der blev anvendt dobbeltsidet Pearsons chi-kvadrat-test eller Fisher’s eksakte test til at bestemme signifikansen, hvis det var relevant. Kontinuerlige variabler blev vurderet ved hjælp af Mann Whitney U-test eller Pearson-korrelationstest. P-værdier < 0,05 blev betragtet som signifikante.

Resultater

Kliniske karakteristika

Den gennemsnitlige opfølgningstid var 102 måneder (interval 2-186). I løbet af opfølgningen blev 34 patienter (5,7 %) diagnosticeret med lokalt tilbagefald, og 60 patienter (10,1 %) blev diagnosticeret med fjernmetastaser. Det hyppigste enkeltsted for metastase var i knoglerne (17 patienter, 2,9 %), men metastase på flere steder var hyppigst (24 patienter, 4,0 %). 88 (14,8 %) af patienterne havde ER- og PR- fænotype i deres tumorer, 58 (9,8 %) havde henholdsvis ER+ og PR-, 4 (0,7 %) ER- og PR+ og 444 (74,7 %) fænotype. I alt 347 (58,4 %) af patienterne modtog adjuverende kemoterapi (tabel 3). Hyppigheden af adjuverende kemoterapi var lavest blandt patienterne med luminal A-subtype (97 patienter, 35,8 %). 130 (67,7 %) af de luminal B-lignende (HER2-negative) patienter modtog adjuverende kemoterapi, og frekvensen var endnu højere hos patienterne med HER2-overekspressionssubtype (27 patienter, 100 %), luminal B-lignende (HER2-positive) subtype (30 patienter, 90,9 %) og triple-negativ subtype (57 patienter, 90,5 %). Subtypefordelingen (tabel 2) varierede mellem aldersgrupperne. Hos patienter ≤ 40 år var den hyppigste subtype TNBC, mens den hyppigste subtype i begge de ældre aldersgrupper (41-74 og ≥ 75) var den hyppigste subtype den luminal A-lignende subtype (tabel 4). Pariteten blev registreret på det oprindelige tidspunkt for den tidlige brystkræftdiagnose. Selv om medianantallet var 2 (interval 0-12), havde 41 patienter ≥ 5 fødsler. Den højeste procentdel nulliparøse kvinder (18,5 %) blev observeret blandt patienter med HER2-positiv (ikke-luminal) brystkræft. Disse resultater er præsenteret i detaljer i tabel 1.

Survival og paritet

Det at have ≥5 fødsler var det optimale cut-off som prædiktor for BCSS. Samlet set var det at have ≥5 fødsler forbundet med en dårlig BCSS (P = 0,0020) i univariate analyser; dette resultat blev dog ikke bekræftet i multivariate analyser (figur 1). Når subtyperne blev vurderet separat, var høj paritet kun signifikant korreleret med dårlig BCSS i luminal B-lignende (HER2-negative) kræftformer (log-rank P = 0,00074). Dette blev bestemt ved hjælp af en multivariat analyse (HR = 2,63; 95 % CI = 1,04-6,62; P = 0,040), der omfattede tumorstørrelse (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95 % CI = 1,27-6,99; P = 0,012) og nodal status (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95 % CI = 1,70-16,0; P = 0,0039) (Tabel 5). Når alder ved brystkræftudbrud (en kontinuerlig variabel) blev inkluderet i Cox-regressionsmodellen sammen med paritet, var det at have ≥5 fødsler stadig en uafhængig prognostisk faktor med en HR på 3,45 (95 % CI 1,62-7,38; P = 0,001), mens alder ikke var signifikant med en HR på 0,98 (95 % CI 0,96-1,01; P = 0,22). Der var ingen forskel i BCSS, når parøse og nulliparøse kvinder blev sammenlignet (P = 0,991).

Sammenhænge mellem fødsler og klinisk-patologiske karakteristika

Høj paritet (≥5 fødsler) før en første brystkræftdiagnose var forbundet med tilstedeværelsen af lymfeknudemetastaser i en analyse af hele kohorten (P = 0,0020), men ikke når undertyperne blev vurderet separat. Samlet set havde 24,4 % af patienterne med ≥ 5 fødsler et fjernrecidiv i løbet af opfølgningsperioden, sammenlignet med 9,91 % i gruppen med ≤ 4 fødsler (P = 0,0090). Antallet af fødsler var ikke associeret med T-klasse, grad, Ki-67-ekspression, subtype, HER2-, ER- eller PR-ekspression eller tilstedeværelsen af bilateral eller multifokal brystkræft. Det absolutte antal fødsler korrelerede med alderen for brystkræftudbruddet (P = 0,000078; korrelationskoefficient 0,170).

Survival og subtyper

Samlet set var den estimerede 5- og 10-årige BCSS henholdsvis 95,8 og 91,4 % (tabel 6). Den længste estimerede 5- og 10-årige BCSS blev observeret i luminal A-lignende kræftformer (henholdsvis 99,6 % og 97,9 %), mens den dårligste 5-årige BCSS blev observeret i TNBC-undergruppen (85,6 %), og den dårligste 10-årige BCSS blev observeret i luminal B-lignende (HER2-positiv) undergruppe (80,6 %). Når undertypernes BCSS blev sammenlignet, havde den luminal A-lignende undertype et mere gunstigt resultat end nogen anden undergruppe (P < 0,005 for alle). Vi observerede ikke andre statistisk signifikante forskelle i BCSS mellem undergrupperne.

Diskussion

Vi indsamlede og analyserede prospektive data fra 594 patienter med invasiv tidlig brystkræft. Ved hjælp af IHC-surrogater blev tumorerne inddelt i fem molekylære subtypegrupper i henhold til ESMO’s retningslinjer for klinisk praksis for tidlig brystkræft. Især observerede vi, at høj paritet (≥5 leverancer) forudsagde dårlig BCSS, men kun i tumorer af luminal B-lignende (HER2-negativ) subtype.

Forrige undersøgelser har antydet, at paritet er korreleret med enten gunstige eller ugunstige brystkræftprognoser (2, 15, 16). Især er høj paritet blevet forbundet med dårlige resultater for TNBC og tumorer af luminal subtype (7, 9, 13). Forskellene mellem undersøgelserne kan skyldes heterogent patientmateriale, varierende subtypedefinitioner eller afhængighed af retrospektive registerbaserede undersøgelser. Der har været mangel på prospektive undersøgelser af paritet som en uafhængig prognostisk faktor ved hjælp af moderne definitioner af de intrinsiske subtyper. Så vidt vi ved, er den foreliggende undersøgelse den første undersøgelse på en enkelt institution, der anvender prospektive patientdata fra den virkelige verden til at vurdere paritet som en BCSS-prognostisk faktor.

Vi anvendte bredt anerkendte ESMO 2015-retningslinjer til subtyping af vores brystkræfttilfælde. Således blev der anvendt fem subtyper baseret på deres ER-, PR-, Ki-67- og HER2-ekspression: luminal A-lignende, luminal B-lignende (HER2-negativ), luminal B-lignende (HER2-positiv), TNBC og HER2-positiv (ikke-luminal).

Det er tidligere blevet rapporteret, at paritet er differentielt forbundet med brystkræftsubtyper – især at parøse kvinder er mere tilbøjelige til at have TNBC end luminal A-brystkræft (22). Vi fandt imidlertid, at høj paritet var prognostisk for dårlige resultater, når tumorstørrelse og nodal status blev kontrolleret for, men kun i luminal B-lignende (HER2-negative) subtype kræfttyper. Dette tyder på, at paritet kan have biologiske virkninger, der strækker sig til senere diagnoser af brystkræft og dens metastase, især i østrogenafhængige, hurtigt prolifererende brystkræftformer. På den anden side ser det ud til, at det ikke er tilstrækkeligt at have fire eller færre fødsler til at fremkalde sådanne ændringer. Selv om det altid er vanskeligt at vurdere kausalitet i en kohorteindstilling, opfylder denne observerede sammenhæng mellem højere paritet og dårligere BCSS de fleste af Bradford Hills klassiske kausalitetskriterier (23).

Luminal B-lignende brystkræftsubtyper er forbundet med større tumoraggressivitet og med betydeligt dårligere prognoser end de luminal A-lignende subtyper (24-26). På trods af deres positive ER-ekspression kan luminal B-lignende tumorer udnytte alternative veje til vækst, da de ikke viser en tilsvarende ekspression af østrogenregulerede gener (24). Det er blevet foreslået, at ER-ekspressionen spiller en væsentlig rolle i paritetsrelaterede ændringer, da det hormonelle miljø under graviditeten ændrer det brystkræftmæssige mikromiljø og dermed potentielt stimulerer væksten (27). Det er også blevet spekuleret, at graviditet kan påvirke ER-positiv tumorprogression betydeligt (28). Det er plausibelt, at de kendte alternative veje til vækst, såsom den epidermale vækstfaktorreceptor og PI3K/AKT/mTOR-veje, er ansvarlige for sammenhængen mellem dårlig prognose og høj paritet i luminal B-lignende (HER2-negativ) subtype brystkræft (26).

Hypotesen om involution af brystkirtlen efter fødslen antyder, at der sker ændringer i den ekstracellulære matrix på grund af aktivering af kollagenomdannelse og fibrillær kollagendisposition (5, 29). Det postgraviditets-mammamiljøet kan således blive kræftfremmende ved at inducere metastase gennem kollagen-, COX2- og sårhelingsveje (5, 6). Desuden kan disse metastasefremmende ændringer i brystet kun være til stede i en vis periode, da kun brystkræftdiagnoser inden for 10 år efter den sidste fødsel har vist sig at være en uafhængig prognostisk faktor for fjernmetastase (30). Desuden kan de subtypespecifikke ændringer i den ekstracellulære matrix være relateret til forholdet mellem høj paritet og prognoser for luminal B-lignende (HER2-negative) tumorer. For eksempel undersøgte Bergamaschi et al. (31) ekstracellulære matrixgenprofiler i brystkræft og var i stand til at opdele patienter i forskellige prognostiske grupper på grundlag af deres tumors genudtryk. Desuden var histologisk definerede brystkræftsubtyper ikke lige udbredt blandt genekspressionsgrupperne, hvilket muligvis tyder på, at den ekstracellulære matrix var forskellig fra subtype til subtype. De histologiske subtyper, der blev anvendt af Bergamaschi et al. var imidlertid forskellige fra dem, der blev anvendt i denne undersøgelse, og er derfor ikke direkte sammenlignelige.

Samlet set observerede vi fremragende langtidsresultater i vores prospektive kohorte med en 10-årig BCSS på 91,4 %. Den bedste BCSS var blandt patienter med tumorer af luminal A-lignende subtype, blandt hvilke kun 2,1 % døde på grund af brystkræft i vores 10-årige Kaplan-Meier-estimat. Dette er i overensstemmelse med resultaterne fra en befolkningsbaseret undersøgelse, der anvender molekylære subtypeinddelinger, som viste, at luminal A-lignende subtyper var forbundet med den laveste 10-årige dødelighed for alle årsager af alle tumorsubtyper, mens den HER2-berigede subtype havde den højeste (18). På samme måde rapporterede Hennigs et al. (17) for nylig om en stor prospektiv enkeltcenterundersøgelse, der vurderede 5-årsresultaterne for ikke-metastaserende brystkræftpatienter; de fandt, at patienter med tumorer af luminal A-lignende subtype (IHC-surrogat) havde de bedste prognoser med hensyn til samlet overlevelse (OS), sygdomsfri overlevelse, sygdomsfri overlevelse i fjerntliggende områder og relativ OS. Selv om de vurderede patienterne i en betydeligt kortere opfølgningsperiode end vi gjorde, rapporterede de desuden, at den relative 5-års OS (BCSS ikke rapporteret) i hele kohorten var 94,7 %; dette svarer til vores nuværende resultat, hvor 5-års BCSS var 95,8 %. Ligeledes fandt Deniz et al. i en anden retrospektiv undersøgelse (32), at kræftformer af luminal A-lignende subtype havde de mest gunstige resultater; de observerede, at 5-års BCSS var 96,5 %, sammenlignet med vores nuværende resultat på 99,6 %. Desuden fandt både Hennigs et al. og Deniz et al., at TNBC-subtypen havde de mindst gunstige 5-årsprognoser (henholdsvis OS 78,5 % og BCSS 87,6 %) (17, 32). Dette er i overensstemmelse med vores fund, at TNBC-subtyperne havde den dårligste 5-årsprognose med en BCSS på 85,6 %. Interessant nok fandt vi imidlertid, at tumorer af luminal B-lignende (HER2-positiv) subtype havde den dårligste 10-årige BCSS på 80,6 %, mens TNBC-subtyper havde en 10-årig BCSS på 83,9 %. I alle disse undersøgelser, såvel som i nærværende undersøgelse, var tumorer af luminal A-lignende subtype imidlertid de hyppigst diagnosticerede (17, 18, 32).

Denne undersøgelse har nogle begrænsninger. For det første definerede vi de molekylære subtyper ved hjælp af IHC molekylære subtypesurrogater i stedet for genekspressionsprofilering, hvilket potentielt fører til nogle unøjagtigheder i dataene, da IHC er afhængig af en mere subjektiv vurdering end genekspressionsprofilering. Alle vores IHC-procedurer er imidlertid blevet valideret, hvilket reducerer denne bekymring. For det andet er en anden begrænsning, at vi ikke var i stand til at indsamle oplysninger om nogle potentielt forvirrende reproduktive faktorer, såsom alder ved første fødsel, ammehistorik, tid mellem sidste fødsel og brystkræftudbruddet og brug af orale præventionsmidler og hormonerstatningsterapi (15, 33-35). For det tredje var antallet af patienter og især antallet af brystkræftrelaterede dødsfald blandt patienterne med luminal B-lignende (HER2-negativ) kræft ret lavt, 25. Disse resultater bør derfor vurderes med forsigtighed og skal bekræftes i et større materiale. Ikke desto mindre har vores undersøgelse en række styrker, herunder dens moderne definition af brystkræftsubtyper i henhold til ESMO’s Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, dens vurdering af subtypespecifikke BCSS, dens medianopfølgningstid på 8,5 år og dens anvendelse af nutidige behandlingsmodaliteter og moderne diagnostik på et universitetshospital. Desuden blev alle vores patientdata indsamlet og opbevaret pålideligt.

Sammenfattende kan det konkluderes, at ≥5 leverancer før brystkræftdiagnosen forudsagde dårlig BCSS, men interessant nok kun i tumorer af luminal B-lignende (HER2-negativ) subtype. Selv om vi observerede fremragende overordnede langsigtede brystkræftspecifikke resultater på lang sigt, var der en absolut forskel på 17,3 % mellem den 10-årige BCSS for undertypen med den bedste prognose (luminal A-lignende) og undertypen med den dårligste prognose (luminal B-lignende HER2-positiv). Disse subtypespecifikke 10-årige BCSS-resultater giver vigtige yderligere data om langtidsresultater ved anvendelse af moderne behandlingsmetoder. Der er dog behov for yderligere forskning for at fastslå de prognostiske sammenhænge mellem paritet og individuelle molekylære brystkræftsubtyper.

Data Availability Statement

Datasættene genereret til denne undersøgelse er tilgængelige efter anmodning til den tilsvarende forfatter.

Ethics Statement

Undersøgelsen blev godkendt af den lokale etiske komité for det østerbyske hospitalsdistrikt (114/2011) og den nationale tilsynsmyndighed for velfærd og sundhed (D9580/05.01.00.00.06/2010). Alle undersøgelser blev gennemført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen og retningslinjerne for god klinisk praksis. Patienterne gav deres skriftlige informerede samtykke til at deltage i undersøgelsen. De data, der understøtter resultaterne af denne undersøgelse, er tilgængelige fra den tilsvarende forfatter efter rimelig anmodning.

Author Contributions

AJ, NR og PK indsamlede og analyserede undersøgelsesmaterialet. Alle forfatterne deltog i udarbejdelsen af artiklen og har bidraget væsentligt til arbejdet, læst manuskriptet, attesteret gyldigheden og legitimiteten af dataene og fortolkningen heraf og accepteret, at det blev indsendt til Frontier in Oncology.

Funding

Dette studie blev støttet af Cancer Foundation of Finland, Cancer Society of Northern Finland, Pink Ribbon Association, University of Oulu Scholarship Foundation og Finnish Medical Foundation.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at forskningen blev udført uden kommercielle eller finansielle relationer, der kunne opfattes som en potentiel interessekonflikt.

Akkreditering

Visse dele af den aktuelle undersøgelse blev præsenteret i ESMO 2019-kongressen som et abstract.