Human Papilloma Virus Persistence efter Cone Excision hos kvinder med højgrads squamous intraepithelial lesion i livmoderhalsen: A Prospective Study

Abstract

Baggrund. Persisterende human papillomavirus (HPV) infektion er en nødvendig begivenhed i cervikal cancer tumorigenese. Vores mål var at vurdere graden af HPV-infektionspersistens efter large loop excision of the transformation zone (LEEP) hos patienter med højgrads squamøse intraepitheliale læsioner (HSIL) og at undersøge, om HPV-persistens er type-relateret. Metoder. Vi gennemførte en prospektiv undersøgelse af 89 patienter med HSIL, der blev behandlet med LEEP. Der blev foretaget DNA HPV-undersøgelse før operationen og 6, 12 og 18 måneder efter LEEP. Resultater. Fire patienter blev ekskluderet fra undersøgelsen. HPV-persistensen hos de resterende 85 patienter var 32,95 % (6 måneder), 14,12 % (12 måneder) og 10,59 % (18 måneder). Type 16 havde den højeste persistensrate, 23,5 % (6 måneder), 11,8 % (12 måneder) og 8,2 % (18 måneder). Koinfektion blev fundet at være 54,12 % før LEEP og 18,8 % (6 måneder), 4,7 % (12 måneder) og 3,5 % (18 måneder) efter LEEP. Satsen for koinfektioner, herunder type 16, var 46,83 % af alle koinfektioner. Koinfektion, herunder type 16, var ikke korreleret med højere persistensrate sammenlignet med infektion med type 16 alene. Konklusioner. HPV-infektion er ikke fuldstændig udryddet ved LEEP hos patienter med HSIL-læsioner på PAP-smear. HPV-persistens efter LEEP er påvirket af HPV-typen. HPV-type 16 har den højeste persistenshyppighed.

1. Indledning

Persisterende human papillomavirus (HPV)-infektion er en nødvendig begivenhed i tumorigenese af cervikal cancer. Stort set alle tumorceller i en cervikal cancer indeholder sekvenser af HPV . HPV er den hyppigste seksuelt overførte sygdom i verden. Størstedelen af infektionerne er forbigående, idet op til 70 % går tilbage i løbet af det første år og op til 90 % i løbet af 2 år; 10-20 % af infektionerne varer ved og giver mulighed for udvikling af preneoplastiske læsioner til kræft . Kun 40 af de 200 kendte HPV-genotyper har tropisme for den anogenitale slimhinde, og 18 af disse 40 typer er direkte forbundet med livmoderhalskræft . Femten HPV-typer er blevet defineret som højrisikotyper af humant papillomavirus (HR-HPV) med et stærkt onkogent potentiale: 16, 18, 31, 33, 33, 35, 39, 39, 45, 51, 52, 56, 56, 58, 59, 68, 73 og 82 . Disse HR-HPV-typer tegner sig for 95 % af alle livmoderhalskræfttilfælde. Det er almindeligt med samtidige infektioner med flere HPV-typer.

HPV 16 og 18 er de mest almindelige HR-HPV-typer på verdensplan og tegner sig for ca. 70 % af alle pladecellekarcinomer (SCC) og for op til 85 % af alle adenokarcinomer. HPV 16 er den mest kræftfremkaldende HPV-genotype, og HPV 18 forårsager en større andel af kirtelkræft end pladecellecarcinomer. Efter HPV 16 og 18 er de seks mest udbredte typer, der tegner sig for yderligere 20 %, typerne 31, 33, 35, 45, 52 og 58 .

Konusekcision af livmoderhalsen som f.eks. large loop excision of the transformation zone (LEEP) er ikke kun en diagnostisk procedure, men også en passende behandling af cervikal intraepithelial neoplasi (CIN) . CIN kan imidlertid recidivere, og der kan udvikles invasivt livmoderhalskatarcinom efter en sådan CIN-behandling. Der er stigende beviser for, at testning for tilstedeværelse af højrisiko-human papillomavirus (HR-HPV) efter LEEP kan bidrage til at forudsige sandsynligheden for persisterende eller tilbagevendende sygdom .

Målene med vores undersøgelse var at estimere graden af HPV-infektionspersistens efter LEEP hos patienter med højgrads squamøse intraepithellæsioner (HSIL) og at undersøge, om HPV-persistens er type-relateret.

2. Materialer og metoder

Patientudvælgelse. Vi udførte en prospektiv undersøgelse. Vi inkluderede i undersøgelsen alle patienter med HSIL cytologi på PAP smear, som blev henvist til LEEP på afdelingen for obstetrik og gynækologi på universitetet for medicin og farmaci “Victor Babeş”, Timişoara, mellem januar 2010 og maj 2014. Konventionel cytologi blev udført og vurderet i henhold til kriterierne fra Bethesda 2001. Alle patienter blev evalueret ved kolposkopi, og kriterierne fra International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) blev anvendt. Alle patienter gennemgik LEEP under kolposkopisk syn efter påføring af Lugol-opløsning. Under proceduren blev alle kolposkopisk unormale fund udskåret, idet der blev tilstræbt en vævsdybde på mindst 6 mm. Alle procedurer blev udført af det samme hold af kirurger. Der blev foretaget DNA HPV-test før LEEP i alle tilfælde. DNA HPV-testning blev gentaget 6, 12 og 18 måneder efter LEEP. Patienter, der var negative for DNA HPV før LEEP, blev udelukket fra undersøgelsen. Alle prøver blev undersøgt ved hjælp af LINEAR ARRAY HPV-genotyperingstest (CE-IVD), baseret på omvendt hybridisering af amplikoner. DNA fra 37 HPV-typer (6, 11, 16, 18, 26, 26, 31, 33, 35, 39, 40, 42, 45, 51, 52, 53, 53, 54, 55, 56, 58, 59, 61, 62, 64, 66, 67, 68, 69, 69, 70, 71, 72, 73, 81, 82, 83, 84, IS39 og CP6108) blev påvist i livmoderhalsprøver ved hjælp af multiplex-PCR målrettet mod den bevarede L1-region af virusgenomet. Gene Amp PCR System 9700 blev anvendt til genotypetest i overensstemmelse med producentens anvisninger. Automatiseret hybridisering og påvisning af HPV-DNA blev foretaget på ProfiBlot 48 (Tecan Trading AG, Zürich, Schweiz).

Alle prøver blev sendt til histopatologisk undersøgelse. Patienter med positive resektionsmargener efter LEEP blev udelukket fra undersøgelsen.

Informeret samtykke blev indhentet fra alle patienter før deres inddragelse i undersøgelsen. Alle procedurer er blevet udført i overensstemmelse med de etiske standarder, der er fastlagt i Helsingfors-erklæringen fra 1964 og senere ændringer heraf, og blev godkendt af Institutional Review Board og den etiske komité ved University of Medicine and Pharmacy “Victor Babeş”, Timişoara.

Statistisk analyse blev udført ved hjælp af SPSS v17 og Epi Info 7. Til beregning af værdier anvendte vi ikke-parametriske test (Wilcoxon sign rank og chi square).

3. Resultater

I alt 89 patienter blev henvist til vores klinik med HSIL på PAP smear test. Efter den første DNA HPV-test blev 2 patienter fundet negative og blev udelukket fra undersøgelsen. Vi ekskluderede disse patienter, fordi vi ønskede at undersøge HPV-persistens efter LEEP. Da der ikke var nogen infektion før LEEP, ekskluderede vi patienterne fra undersøgelsen.

Endnu 2 patienter havde positive marginer på LEEP-prøven og blev også ekskluderet fra undersøgelsen. De resterende 85 patienter blev testet for DNA HPV 6, 12 og 18 måneder efter LEEP. Alle de resterende patienter var positive for HR-HPV før LEEP. De HPV-typer, der blev påvist før LEEP, var 50,6 % type 16, 24,7 % type 18, 20 % type 31, 24,7 % type 33, 11,8 % type 35, 7,1 % type 45, 27,1 % type 52, 9,4 % type 58, 9,4 % type 6, 5,9 % type 11 og 5,9 % andre typer. Efter 6 måneder efter LEEP var den samlede persistens 32,95 % (28 patienter), efter 12 måneder 14,12 % (12 patienter) og efter 18 måneder 10,59 % (9 patienter). Persistensraten i vores gruppe efter 6, 12 og 18 måneder for hver HPV-type er vist i tabel 1. Viral persistens efter 12 og 18 måneder blev kun observeret hos patienter, der var positive efter 6 måneder. Type 16 viste sig at have den højeste persistenshyppighed, 23,5 % efter 6 måneder, 10,6 % efter 12 måneder og 8,2 % efter 18 måneder. Type 16 var forbundet med en signifikant øget risiko for persistens sammenlignet med de andre højrisikotyper (tabel 2).

Koinfektion, defineret som tilstedeværelsen af mere end én HPV-type, blev fundet at være 54,12 % før LEEP, 18,8 % efter 6 måneder, 4,7 % efter 12 måneder og 3,5 % efter 18 måneder efter LEEP (tabel 1). Koinfektioner, herunder type 16, udgjorde 46,83 % af alle koinfektioner. Patienter, der var positive for type 16, viste sig at have en signifikant højere risiko for infektionspersistens end patienter, der havde infektioner eller koinfektioner med andre typer (tabel 3 og 4). Koinfektion med type 16 var ikke korreleret med en højere persistens end infektion med type 16 alene (tabel 5).

4. Diskussion

Livmoderhalskræft er fortsat en af de vigtigste årsager til sygelighed og dødelighed hos kvinder verden over . Den skyldes erhvervelse og persistens af typer af højrisiko-human papillomavirus (HR-HPV)-infektion og den efterfølgende maligne transformation af livmoderhalsepitelceller . Vedvarende HPV-infektion er en vigtig faktor for udviklingen af CIN. Jaisamrarn et al. 2013 undersøgte den naturlige historie for udviklingen af HPV-infektion til cervikal læsion eller clearance. De fandt, at i alt 53 %, 79 %, 87 % og 89 % af alle HPV-infektioner blev clearet efter henholdsvis 12, 24, 36 og 48 måneder, og at HPV 16 og HPV 31 var signifikant mindre tilbøjelige til at cleares end en ikke-oncogen HPV . Persistens af højrisiko HPV-infektion er en nøglefaktor for udvikling af livmoderhalskræft , og påvisning af viral persistens kan bruges til at identificere de kvinder med den største risiko for livmoderhalskræft .

Konusekcision af livmoderhalsen betragtes som både diagnostisk og terapeutisk procedure, der effektivt kan udrydde HR-HPV-infektion og CIN. På trods af fjernelse af hele læsionen ved kegleekskision med negative marginer kan HPV-infektionen i nogle tilfælde fortsætte. Undersøgelser, der undersøger udryddelse/persistens af HPV-infektion efter LEEP, har rapporteret, at alder, læsionsgrad og marginstatus er risikofaktorer for HPV-persistens. Vores persistensrate efter 6 måneder var 32,95 %. Andre forfattere, der anvendte den samme procedure, rapporterede om lavere HPV-persistens efter 6 måneder, der varierede fra 14,3 % til 21,5 % . Vi mener, at udvælgelsen af kun patienter med HSIL og det faktum, at alle patienter i vores undersøgelse havde HR-HPV-infektioner, er ansvarlige for vores højere persistensrate. Park et al. og Nam et al. fandt også, at højgradsforandringer er risikofaktorer for HPV-persistens efter LEEP .

Vi udelukkede patienter med positive marginer efter resektion fra vores undersøgelse, fordi vi ønskede at undersøge persistensen af HPV-infektion hos patienter med negative marginer. Tilstedeværelsen af positive marginer anses for at være en vigtig faktor for HPV-persistens og sygdomsrecidiv og progression. Alonso et al. 2006 fandt, at positive keglemarginer var signifikant forbundet med en højere risiko for recidiv . Vi valgte patienter med HSIL, fordi det er mere sandsynligt, at de har HPV-infektion med højrisikotyper, og HSIL-læsioner har større sandsynlighed for at udvikle sig til invasiv sygdom. Vi udelukkede patienter med negativt HPV-DNA før LEEP, fordi vores mål var at undersøge HPV-infektionens persistens efter LEEP.

Flere forfattere undersøgte og fandt, at viral belastning før LEEP er en risikofaktor for HPV-persistens . Høj viral belastning, RLU/PC ≥ 100, blev betragtet som risikofaktorer for HPV-persistens og sygdomsrecidiv . Da måling af HPV-viral belastning ikke er almindeligt tilgængelig, undersøgte vi, om risikoen for HPV-persistens efter LEEP er relateret til visse HPV-typer. Vi mener, at dette er nyttigt for risikostratificering og udvælgelse af den gruppe af patienter, der bør evalueres mere omhyggeligt. Vi fokuserede på type-relateret persistens, fordi DNA HPV er en mere udbredt test end HPV-virusbelastningsevaluering.

Den identifikation af den samme HPV-type før og efter LEEP blev betragtet som persistens. Vi fandt ikke nye HPV-typer efter LEEP hos nogen patienter. Viral persistens efter 12 og 18 måneder blev kun fundet hos patienter, der var positive 6 måneder efter LEEP. Vi mener, at sandsynligheden for reinfektion i løbet af undersøgelsen er lav, selv om det er svært helt at udelukke det.

I vores undersøgelse blev HPV-type 16 fundet at være en faktor, der favoriserer HPV-persistens efter LEEP. Vores resultater er i overensstemmelse med Nam et al. 2009, som undersøgte de faktorer, der er forbundet med HPV-persistens efter konisation i en lignende gruppe (77 patienter), og fandt, at præoperativ HPV type 16-infektion var den eneste signifikante uafhængige faktor () for HPV-persistens ud af alder, cytologi, stempelbiopsihistologi, HPV-virusbelastning og konisationshistologi.

Vores resultater viser også, at de fleste HPV-infektioner er clearet 12 måneder efter operationen, og at meget få er clearet efter dette interval. Vi foreslår, at HPV DNA-opfølgningsendepunktet efter LEEP bør være 12 måneder. Vi mener også, at patienter med vedvarende infektion efter 12 måneder er mere tilbøjelige til at udvikle sygdomsprogression end infektionsafklaring, men der er behov for flere data for at kunne bevise dette udsagn. Vi foreslår, at HPV DNA 12 måneder efter LEEP kan være et nyttigt redskab til at identificere de patienter, der sandsynligvis vil opleve sygdomsprogression.

Persistens eller clearance af HPV DNA betragtes som en tidlig gyldig prognostisk markør for fiasko eller helbredelse efter behandling for cervikal dysplasi og er mere præcis end cytologi eller status for sektionsrand på tidspunktet for LEEP . Ifølge metaanalysen udført af Kocken et al. 2012 bør HPV-testen indgå i efterbehandlingstesten 6 måneder efter behandlingen, fordi den har en højere sensitivitet end cytologi til påvisning af højgrads efterbehandlingssygdom og har en lignende specificitet . Recidiv af cervikal dysplasi efter LEEP er også relateret til HPV-persistens. Flere undersøgere har analyseret følsomheden og specificiteten af HPV DNA-test sammenlignet med opfølgende cytologi for mere præcist at påvise restsygdom/recidiverende sygdom efter behandling . HPV-testning viste sig at være mere følsom end opfølgende cytologi, med sammenlignelig specificitet . Kvinder, der er HPV-positive efter operation, er i højere risiko for behandlingssvigt .

Vi bemærkede persistens af type 6 og 11 efter 12 måneder. Dette blev også rapporteret af Brismar et al. Disse typer betragtes ikke som højrisikotyper, men de er forbundet med kondylomer .

Interessen vedrørende co-infektion med flere HPV-typer er steget i de seneste år, sammen med muligheden for vaccination og også på grund af opdagelsen af, at immunresponset synes at være type-specifikt .

Incidensen af co-infektion rapporteret i litteraturen er varierende og varierer fra 19% til op til 43,2%. Dette skyldes faktorer som alder, seksuel adfærd og immunrespons og HPV-detektionsmetode. Vores coinfektionsrate var 54,12%, og andelen af coinfektioner inklusive type 16 var 46,83% af alle coinfektioner .

I en undersøgelse af 1124 patienter fandt Liaw et al., at HPV 16 havde persisteret længere end andre typer, men det ændrede ikke den efterfølgende persistens af andre samtidige HPV-infektioner. Dette stemmer overens med vores resultater, at type 16 har den højeste persistenshyppighed (tabel 2). Vi fandt også, at infektion med type 16 har en højere persistensrate end co-infektion uden type 16 (tabel 3). Koinfektion inklusive type 16 var ikke korreleret med højere persistensrate sammenlignet med infektion med type 16 alene (tabel 5). Dette indikerer, at tilstedeværelsen af type 16 er den vigtigste faktor for infektionspersistens .

Styrkerne ved undersøgelsen er repræsenteret af undersøgelsens prospektive karakter og det faktum, at kun patienter med HSIL blev udvalgt. På denne måde undersøgte vi netop den kategori af patienter, der sandsynligvis er inficeret med HR-HPV, og som er udsat for recidiv efter LEEP og sygdomsprogression til kræft.

5. Konklusioner

HPV-infektion er ikke fuldstændig udryddet ved LEEP hos patienter med HSIL-læsioner på PAP-smear. HPV-persistens efter LEEP er påvirket af HPV-typen. HPV type 16 har den højeste persistensrate.

Vores resultater taler stærkt for at indføre HPV DNA-test i opfølgningen af patienter, der har gennemgået LEEP for HSIL, især hvis HPV type 16 blev identificeret før LEEP.

Tidligere punkter

Navnet på registret er Laurențiu Pirtea.

Konkurrerende interesser

Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

Anerkendelser

Denne artikel blev støttet af Grant PII-C2-TC-2014-06, University of Medicine and Pharmacy “Victor Babeş”, Timişoara, Rumænien.

Supplementært materiale