Hvorfor bliver så mange af os så fede?Svaret synes indlysende. “Den grundlæggende årsag til fedme og overvægt”, siger Verdenssundhedsorganisationen, “er en energimæssig ubalance mellem indtagne kalorier og forbrugte kalorier”. Kort sagt, enten spiser vi for meget eller er for stillesiddende, eller begge dele. Ifølge denne logik vil ethvert overskud af kalorier – uanset om de kommer fra protein, kulhydrat eller fedt (de tre hovedkomponenter, eller “makronæringsstoffer”, i fødevarer) – uundgåeligt føre til flere kilo. Så løsningen er også indlysende: spis mindre, dyrk mere motion.
Ræsonnementet for at sætte spørgsmålstegn ved denne konventionelle tankegang er lige så indlysende. Opskriften om at spise mindre og bevæge sig mere er blevet udbredt i 40 år, og alligevel er forekomsten af fedme, dvs. ophobning af usunde mængder kropsfedt, steget til et hidtil uset niveau. I dag anses mere end en tredjedel af amerikanerne for at være overvægtige – mere end dobbelt så mange som for 40 år siden. På verdensplan er mere end en halv milliard mennesker nu overvægtige.
Ud over at blive tykkere udvikler vi også flere stofskiftesygdomme som f.eks. type 2-diabetes, der er kendetegnet ved hormonelle abnormiteter i forarbejdningen og lagringen af næringsstoffer og er langt mere almindelig hos overvægtige end hos magre personer.
Den dissonans, der ligger i, at problemet bliver stadig værre på trods af en tilsyneladende velaccepteret løsning, antyder to muligheder. Den ene er, at vores forståelse af, hvorfor folk bliver tykke, er korrekt, men at de, der er overvægtige – af genetiske, miljømæssige eller adfærdsmæssige årsager – er ude af stand til eller uvillige til at helbrede sig selv. Den anden er, at vores forståelse er forkert, og dermed også de allestedsnærværende råd om, hvordan man kan gøre tingene bedre.
Hvis den anden mulighed er sand, så er det, der gør os tykke, måske ikke en energimæssig ubalance, men noget, der mere ligner en hormonel defekt, en idé, som europæiske forskere tog til sig før Anden Verdenskrig. I så fald ville den primære mistænkte eller miljømæssige udløser af denne defekt være mængden og kvaliteten af de kulhydrater, som vi indtager. Under dette scenarie er en grundlæggende fejl, som vi har begået i vores tankegang om fedme, at antage, at det er energiindholdet i fødevarer – hvad enten det er avocado, bøf, brød eller sodavand – der gør dem fedende, og ikke de virkninger, som disse fødevarer, især kulhydrater, har på de hormoner, der regulerer fedtophobningen.
I betragtning af hvor ofte forskere henviser til fedme som en forstyrrelse i energibalancen, kunne man antage, at begrebet var blevet afprøvet grundigt for årtier siden. Men en ordentlig videnskabelig gennemgang er faktisk aldrig sket. Eksperimenterne var for vanskelige, hvis ikke for dyre, til at blive udført korrekt. Og forskerne mente typisk, at svaret var indlysende – vi spiser for meget – og at eksperimenterne derfor ikke var besværet værd. Som følge heraf er det videnskabelige grundlag for det mest kritiske sundhedsproblem i vores tidsalder – den voksende forekomst af fedme og diabetes og deres komplikationer – fortsat et meget åbent spørgsmål.
Efter et årti med studier af videnskaben og dens historie er jeg overbevist om, at der kun vil ske meningsfulde fremskridt mod fedme, hvis vi genovervejer og nøje tester vores forståelse af årsagen til fedme. Sidste år var jeg sammen med Peter Attia, en tidligere kirurg og kræftforsker, med til at stifte en nonprofitorganisation, Nutrition Science Initiative (NuSI), for at afhjælpe denne mangel på endelig dokumentation. Med støtte fra Laura and John Arnold Foundation i Houston, Texas, har vi rekrutteret uafhængige forskere til at udforme og udføre de eksperimenter, der omhyggeligt skal teste de konkurrerende hypoteser om fedme (og i forlængelse heraf vægtøgning). Arnold Foundation har forpligtet sig til at finansiere op til 60 % af NuSI’s nuværende forskningsbudget og tre års driftsudgifter for i alt 40 millioner dollars. Forskerne vil følge beviserne, uanset hvor de fører hen. Hvis alt går som planlagt, kan vi have entydige beviser for den biologiske årsag til fedme inden for det næste halve dusin år.
Hormonhypotesen
For at forstå, hvad der gør hormonhypotesen om fedme så fascinerende, hjælper det at forstå, hvor energibalancehypotesen ikke slår til. Ideen om, at fedme skyldes, at vi indtager flere kalorier, end vi bruger, stammer angiveligt fra termodynamikkens første lov, som blot fastslår, at energi hverken kan skabes eller ødelægges. Anvendt på biologi betyder det, at energi, der forbruges af en organisme, enten skal omdannes til en nyttig form (metaboliseres), udskilles eller lagres. Hvis vi indtager flere kalorier, end vi bruger eller udskiller, skal det overskydende energiindhold lagres, hvilket betyder, at vi bliver tykkere og tungere. Så langt, så indlysende. Men denne lov fortæller os intet om, hvorfor vi indtager flere kalorier, end vi bruger, og heller ikke om, hvorfor overskuddet bliver lagret som fedt. Og det er disse “hvorfor”-spørgsmål, der skal besvares.
Specifikt, hvorfor ophober fedtcellerne fedtmolekyler i overskud? Dette er et biologisk spørgsmål, ikke et fysikspørgsmål. Hvorfor metaboliseres disse fedtmolekyler ikke i stedet for til at generere energi eller varme? Og hvorfor optager fedtcellerne overdrevent meget fedt i nogle områder af kroppen, men ikke i andre? At sige, at de gør det, fordi der indtages for mange kalorier, er ikke et meningsfuldt svar.
Svaret på disse spørgsmål fører til overvejelser om den rolle, som hormoner – især insulin – spiller i stimuleringen af fedtophobning i forskellige celler. Insulin udskilles som reaktion på en type kulhydrat kaldet glukose. Når mængden af glukose stiger i blodet – som det sker efter at have spist et kulhydratrigt måltid – udskiller bugspytkirtlen mere insulin, som forhindrer blodglukoseniveauet i at blive faretruende højt. Insulin beder muskel-, organ- og endda fedtcellerne om at optage glukose og bruge det som brændstof. Det fortæller også fedtcellerne, at de skal lagre fedt – herunder fedt fra måltidet – til senere brug. Så længe insulinniveauet er højt, beholder fedtcellerne fedt, og de andre celler forbrænder fortrinsvis glukose (og ikke fedt) til energi.
De vigtigste kilder til glukose i kosten er stivelse, korn og sukker. (I mangel af kulhydrater vil leveren syntetisere glukose fra protein). Jo lettere fordøjelige kulhydraterne er, jo større og hurtigere stiger blodglukosen i blodet. (Fibre og fedt i fødevarer bremser processen.) Således vil en kost, der er rig på raffinerede kornsorter og stivelse, medføre større insulinudskillelse end en kost, der ikke er det. Sukker – såsom saccharose og majssirup med højt fructoseindhold – kan spille en afgørende rolle, fordi de også indeholder betydelige mængder af et kulhydrat kaldet fruktose, som hovedsageligt metaboliseres af levercellerne. Selv om det ikke er endegyldigt, tyder forskning på, at store mængder fruktose kan være en vigtig årsag til “insulinresistens”. Når cellerne er insulinresistente, kræves der mere insulin for at kontrollere blodsukkeret. Resultatet er ifølge hormonhypotesen en stadig større del af dagen, at insulin i blodet er forhøjet, hvilket får fedt til at ophobe sig i fedtcellerne i stedet for at blive brugt til brændstof i kroppen. Så lidt som 10 eller 20 kalorier, der lagres som overskydende fedt hver dag, kan i løbet af årtier føre til fedme.
Hormonhypotesen antyder, at den eneste måde at forhindre denne nedadgående spiral i at ske og vende den, når den sker, er at undgå sukker og kulhydrater, der virker for at hæve insulinniveauet. Så vil kroppen naturligt udnytte sit fedtlager til forbrænding af brændstof. Logikken siger, at skiftet fra kulhydratforbrænding til fedtforbrænding kan ske, selv om det samlede antal indtagte kalorier forbliver uændret. Cellerne forbrænder fedt, fordi hormonerne effektivt fortæller dem, at de skal gøre det; kroppens energiforbrug stiger som følge heraf. For at tabe overskydende kropsfedt skal kulhydrater ifølge dette synspunkt begrænses og erstattes, ideelt set med fedt, som ikke stimulerer insulinudskillelsen.
Denne alternative hypotese om fedme indebærer, at de igangværende verdensomspændende epidemier af fedme og type 2-diabetes (som i høj grad skyldes insulinresistens) i høj grad er drevet af korn og sukker i vores kost. Den indebærer også, at det første skridt til at løse disse kriser er at undgå sukker og begrænse forbruget af stivelsesholdige grøntsager og korn, uden at bekymre sig om, hvor meget vi spiser og motionerer.
Glemt historie
Den konventionelle visdom har ikke altid været til fordel for den hypotese om energiubalance, der er fremherskende i dag. Indtil Anden Verdenskrig arbejdede de førende autoriteter inden for fedme (og de fleste medicinske discipliner) i Europa og havde konkluderet, at fedme ligesom enhver anden vækstforstyrrelse var forårsaget af en hormonel og reguleringsmæssig defekt. De mente, at der var noget galt med de hormoner og enzymer, der påvirker oplagringen af fedt i fedtcellerne.
Gustav von Bergmann, en tysk internist, udviklede den oprindelige hypotese for mere end et århundrede siden (i dag er den højeste ære, der uddeles af det tyske selskab for intern medicin, Gustav von Bergmann-medaljen). Bergmann fremkaldte udtrykket “lipofili” – kærlighed til fedt – for at beskrive forskellige kropsvævs affinitet for at ophobe fedt. Ligesom der vokser hår nogle steder og ikke andre, lagrer vi fedt nogle steder og ikke andre, og denne “lipofile tendens”, antog han, må reguleres af fysiologiske faktorer.
Begrebet lipofili forsvandt efter Anden Verdenskrig, da tysk blev erstattet af engelsk som videnskabeligt lingua franca. I mellemtiden blev de teknologier, der var nødvendige for at forstå reguleringen af fedtophobningen i fedtcellerne og dermed det biologiske grundlag for fedme – især teknikker til nøjagtig måling af fedtsyrer og hormonniveauer i blodet – ikke opfundet før slutningen af 1950’erne.
I midten af 1960’erne stod det klart, at insulin var det primære hormon, der regulerede fedtophobningen, men på det tidspunkt blev fedme i praksis betragtet som en spiseforstyrrelse, der skulle behandles ved at tilskynde eller tvinge overvægtige personer til at spise færre kalorier. Da undersøgelser satte kolesterolmængden i blodet i forbindelse med risikoen for hjertesygdomme, og ernæringseksperter tog fat på mættet fedt som det primære kostonde, begyndte myndighederne at anbefale fedtfattige og kulhydratrige diæter. Tanken om, at kulhydrater kunne forårsage fedme (eller diabetes eller hjertesygdomme), blev fejet til side.
Der var dog stadig nogle få arbejdende læger, der tog kulhydrat/insulin-hypotesen til sig og skrev kostbøger, der hævdede, at fede mennesker kunne tabe sig ved at spise lige så meget, som de ville, så længe de undgik kulhydrater. Da de mest indflydelsesrige eksperter mente, at folk blev tykke til at begynde med, netop fordi de spiste så meget, som de ville, blev disse slankekure opfattet som svindelnumre. Den mest berømte af disse forfattere, Robert C. Atkins, hjalp ikke sagen ved at hævde, at mættet fedt kunne spises til hjertets fryd – hummer Newburg, dobbelte cheeseburgere – så længe kulhydrater blev undgået – et forslag, som mange anså for at være lig med lægelig fejlbehandling.
Rigorøse eksperimenter
I de sidste 20 år har der samlet sig betydelige beviser for, at disse diætlæger måske havde ret, at hormonhypotesen er en holdbar forklaring på, hvorfor vi bliver fede, og at insulinresistens, der måske drives af sukkerstoffer i kosten, er en grundlæggende defekt, ikke kun i type 2-diabetes, men også i hjertesygdomme og endog kræft. Det er derfor af afgørende betydning, at man nøje tester kulhydraternes og insulinets rolle. Da det endelige mål er at identificere de miljømæssige udløsende faktorer for fedme, bør eksperimenterne ideelt set være rettet mod at klarlægge de processer, der fører til ophobning af overskydende fedt. Men fedme kan tage årtier at udvikle sig, så en eventuel fedtforøgelse fra måned til måned kan være for lille til at blive opdaget. Det første skridt, som NuSI-finansierede forskere vil tage, er derfor at teste de konkurrerende hypoteser om vægttab, som kan ske relativt hurtigt. Disse første resultater vil derefter hjælpe med at afgøre, hvilke fremtidige eksperimenter der er nødvendige for yderligere at klarlægge de mekanismer, der er på spil, og hvilken af disse hypoteser der er korrekt.
Et vigtigt indledende eksperiment vil blive udført i fællesskab af forskere ved Columbia University, National Institutes of Health, Florida Hospital-Sanford-Burnham Translational Research Institute i Orlando og Pennington Biomedical Research Center i Baton Rouge, La. I denne pilotundersøgelse vil 16 overvægtige og fede deltagere under hele forsøget være indkvarteret i forskningsfaciliteter for at sikre nøjagtige vurderinger af kalorieforbrug og energiforbrug. I første fase vil deltagerne blive fodret med en kost, der svarer til den gennemsnitlige amerikaners kost – 50 procent kulhydrater (15 procent sukker), 35 procent fedt og 15 procent protein. Forskerne vil omhyggeligt manipulere med kalorieindtaget, indtil det er klart, at deltagerne hverken tager på eller taber fedt. Med andre ord vil de kalorier, de indtager, svare til de kalorier, de bruger, som målt i et apparat kaldet et stofskammer. I fase to vil forsøgspersonerne få en kost med nøjagtig det samme antal kalorier, som de har indtaget – fordelt på det samme antal måltider og snacks – men sammensætningen vil ændre sig dramatisk.
Det samlede kulhydratindhold i den nye kost vil være overordentlig lavt – i størrelsesordenen 5 procent, hvilket svarer til kun de kulhydrater, der naturligt forekommer i kød, fisk, fjerkræ, æg, ost, animalsk fedt og vegetabilsk olie samt portioner af grønne bladgrøntsager. Proteinindholdet i denne kost vil svare til den kost, som forsøgspersonerne spiste i begyndelsen – 15 procent af kalorierne. Resten – 80 procent af kalorierne – vil bestå af fedt fra disse ægte fødevarekilder. Ideen er ikke at teste, om denne diæt er sund eller bæredygtig for hele livet, men at bruge den til at sænke insulinniveauet mest muligt på kortest mulig tid.
Det er ideelt set meningen, at meningsfulde videnskabelige eksperimenter skal skabe en situation, hvor konkurrerende hypoteser giver forskellige forudsigelser om, hvad der vil ske. I dette tilfælde, hvis fedtophobning primært er drevet af en energiubalance, bør disse forsøgspersoner hverken tabe eller tage på i vægt, fordi de vil spise præcis lige så mange kalorier, som de bruger. Et sådant resultat ville understøtte den konventionelle visdom – at en kalorie er en kalorie, uanset om den kommer fra fedt, kulhydrat eller protein. Hvis makronæringsstofsammensætningen på den anden side påvirker fedtophobningen, så skulle disse forsøgspersoner tabe både vægt og fedt på den kulhydratbegrænsede ordning, og deres energiforbrug skulle stige, hvilket støtter ideen om, at en kalorie fra kulhydrat er mere fedende end en fra protein eller fedt, formentlig på grund af virkningen på insulin.
En ulempe ved denne strenge videnskabelige tilgang er, at den ikke kan forceres uden at indgå uacceptable kompromiser. Selv denne pilotundersøgelse vil tage det meste af et år. De mere ambitiøse opfølgningsforsøg vil sandsynligvis tage yderligere tre år. Efterhånden som vi indsamler flere midler, håber vi at kunne støtte flere forsøg – herunder en nærmere undersøgelse af den rolle, som bestemte sukkerarter og makronæringsstoffer spiller for andre sygdomme som f.eks. diabetes, kræft og neurologiske lidelser. Ingen af disse eksperimenter vil være lette, men de kan gennemføres.
Et af de endelige mål er at sikre offentligheden, at de kostråd, den modtager, hvad enten det drejer sig om vægttab, generel sundhed eller forebyggelse af fedme, er baseret på streng videnskab og ikke på forudfattede meninger eller blind konsensus. Fedme og type 2-diabetes er ikke kun en alvorlig byrde for de ramte personer, men overvælder også vores sundhedssystem og sandsynligvis også vores økonomi. Vi har desperat brug for den slags utvetydige beviser, som NuSi-eksperimenterne er designet til at generere, hvis vi skal bekæmpe og forebygge disse sygdomme.