Denne artikel er en del af vores globale serie om sundhedssystemer, hvor vi undersøger forskellige sundhedssystemer over hele verden. Læs de andre artikler i serien her.
Canadas sundhedssystem er et punkt af canadisk stolthed. Vi holder det frem som et definerende nationalt kendetegn og et eksempel på, hvad der adskiller os fra amerikanerne. Systemet er blevet støttet i sin nuværende form, mere eller mindre, af partier af alle politiske retninger – i næsten 50 år.
Vores team på Queen’s University School of Policy Studies Health Policy Council er et team af erfarne og dygtige ledere inden for sundhedsvæsenet med erfaring inden for sundhedsøkonomi, klinisk praksis, uddannelse, forskning og sundhedspolitik. Vi studerer, underviser og kommenterer sundhedspolitik og sundhedssystemet fra flere forskellige perspektiver.
Selv om det canadiske sundhedssystem er højt anset, er det dyrt og står over for flere udfordringer. Disse udfordringer vil kun blive forværret af det skiftende sundhedslandskab i et aldrende samfund. Der er behov for et stærkt lederskab for at drive systemet fremad mod en bæredygtig fremtid på sundhedsområdet.
En national sygesikringsmodel
Rødderne til Canadas system ligger i Saskatchewan, hvor den daværende premierminister Tommy Douglas’ venstreorienterede Co-operative Commonwealth Federation (CCF)-regering først etablerede et provinsielt sygesikringsprogram. Dette dækkede først alle hospitalsudgifter (i 1947) og derefter lægeudgifter (i 1962). Udgifterne blev delt 50/50 med den føderale regering for hospitaler fra 1957 og for læger i 1968.
Denne nye model vakte voldsom modstand fra læger og forsikringsgrupper, men viste sig at være yderst populær blandt befolkningen i Saskatchewan og andre steder. I løbet af 1960’erne vedtog successive provins- og territorialregeringer “Saskatchewan-modellen”, og i 1972 var Yukon Territory den sidste subnationale jurisdiktion til at vedtage den.
Læs denne artikel på fransk: Système de santé canadien : un bilan en demi-teinte
I 1968 blev den nationale lov om sygesikring gennemført, hvori den føderale regering indvilligede i at bidrage med 50 procent til udgifterne til de provinsielle forsikringsplaner. I 1984 forbød Canada Health Act direkte fakturering af patienterne som supplement til forsikringsbetalinger til lægerne.
De fem centrale principper for det canadiske system var nu fastlagt: universalitet (alle borgere er dækket), omfattende (alle medicinsk vigtige hospitals- og lægetjenester), portabilitet (mellem alle provinser og territorier), offentlig administration (af offentligt finansieret forsikring) og tilgængelighed.
I de sidste 50 år har Canadas sundhedssystem været stort set uændret på trods af talrige pres.
Lange ventetider
Kvaliteten af det canadiske sundhedssystem er imidlertid i flere år i træk blevet draget i tvivl af den amerikanske Commonwealth Fund. Det er en højt respekteret, upartisk organisation, der hvert år rangerer 11 landes sundhedssystemer. Canada har nu i flere år i træk ligget enten på en niende- eller tiendeplads.
En af udfordringerne for den canadiske sundhedspleje er adgangen. De fleste canadiere har rettidigt DeepL adgang til behandling i verdensklasse for akutte og akutte problemer som hjerteanfald, slagtilfælde og kræftbehandling. Men for mange mindre presserende problemer venter de typisk så længe som mange måneder eller endda år.
Patienter, der har brug for hofte- eller knæudskiftninger, skulder- eller ankeloperationer, grå stær-operationer eller et besøg hos en specialist til en konsultation, venter ofte langt længere tid end det anbefales. Mange ældre, der ikke er akut syge, venter også på hospitalerne på at blive indlagt på et langtidsplejehjem i måneder og i nogle tilfælde i årevis.
Og det er ikke kun tilgængelighed, der er problemet. I forhold til målinger af effektivitet, sikkerhed, koordinering, lighed, effektivitet og patientcentrerethed rangerer Commonwealth Fund det canadiske system som middelmådigt i bedste fald. Vi har et dyrt sundhedssystem, der klart underpræsterer.
Et landskab med kroniske sygdomme
Hvordan kan det være, at Canada er gået fra at være førende i verden til at ligge i midten (eller måske endda i bunden) af rækken af præstationer?
Canada og canadierne har ændret sig, men vores sundhedsvæsen har ikke tilpasset sig. I 1960’erne drejede behovet for sundhedspleje sig i høj grad om behandling af akutte sygdomme og skader. Hospitals- og lægemodellen var velegnet til denne virkelighed.
I dag er der imidlertid i stigende grad tale om kroniske sygdomme i sundhedsvæsenet. Diabetes, demens, hjertesvigt, kronisk lungesygdom og andre kroniske sygdomme kendetegner mange canadiske ældres sundhedsplejeprofiler.
Der er helt sikkert stadig brug for hospitaler. Men befolkningen har i stigende grad brug for fællesskabsbaserede løsninger. Vi er nødt til at “afhospitalisere” systemet til en vis grad, så vi kan tilbyde pleje til canadierne i hjemmet eller i lokalsamfundet. Dyre hospitaler er ikke noget sted for ældre med kroniske sygdomme.
En anden stor udfordring for den canadiske sundhedspleje er det snævre omfang af de tjenester, der er dækket af de provinsielle forsikringsplaner. “Omfattende” dækning gælder i virkeligheden kun for læge- og hospitalsydelser. For mange andre vigtige ydelser, herunder tandpleje, lægemidler uden for hospitalet, langtidspleje, fysioterapi, visse hjemmeplejeydelser og mange andre ydelser, er der tale om en blanding af private og offentlige forsikringer og egenbetaling, som mange canadiere med lav indkomst ikke har mulighed for at betale selv.
Og det er for ikke at tale om de sociale determinanter for sundhed, som f.eks. ernæringssikkerhed, bolig og indkomst. Ingen af disse er nogensinde blevet betragtet som en del af sundhedsvæsenets “system”, selv om de er lige så vigtige for canadiernes sundhed som læger og hospitalsydelser.
Befolkningens aldring, stigende omkostninger
Kanadas sundhedssystem er udsat for mange former for pres.
Først og fremmest har skiftende føderale regeringer effektivt reduceret deres kontante bidrag siden slutningen af 1970’erne, da skattepunkter blev overført til provinserne og territorierne. Mange frygter, at hvis den føderale andel fortsætter med at falde som forventet, vil det blive stadig vanskeligere at opnå nationale standarder. Den føderale regering kan også miste den moralske autoritet til at håndhæve Canada Health Act.
En anden udfordring har været de stigende omkostninger ved den universelle sygehusforsikring. I takt med at den økonomiske vækst er vokset og aftaget over tid, har regeringerne øget deres sundhedsbudgetter med forskellige hastigheder. I 2016 udgjorde de samlede udgifter til sundhed ca. 11,1 pct. af BNP (bruttonationalproduktet); i 1975 udgjorde de ca. 7 pct. af BNP.
Samlet set udgør de samlede udgifter til sundhedspleje i Canada nu over 6.000 dollar (4.790 USD) pr. borger. Sammenlignet med sammenlignelige udviklede lande er Canadas sundhedsvæsen helt klart til den dyre side.
Kanadas aldrende befolkning vil lægge yderligere pres på sundhedssystemet i løbet af de næste par år, efterhånden som Baby Boom-generationen går ind i deres seniorår. I 2014 var der for første gang i vores historie flere seniorer end børn i Canada.
Det faktum, at flere canadiere lever længere og sundere end nogensinde før, er helt sikkert en tårnhøj præstation for vores samfund, men det giver nogle økonomiske udfordringer. I gennemsnit koster det mere at yde sundhedspleje til ældre mennesker.
Dertil kommer, at nogle provinser (især Atlanterhavsprovinserne, Quebec og British Columbia) bliver ældre hurtigere end de andre. Det betyder, at disse provinser, hvoraf nogle står over for udsigterne til en meget beskeden økonomisk vækst, vil få endnu større udfordringer med at holde trit med de stigende sundhedsudgifter i de kommende år.
Aktioner, vi kan tage nu
Den manglende tilpasning af vores system til canadiernes skiftende behov har efterladt os med et meget dyrt sundhedssystem, der leverer middelmådige resultater. Canadierne bør have et sundhedssystem, der virkelig er værd at have deres tillid og tryghed til. Der er fire klare skridt, der kan tages for at opnå dette:
Integration og innovation
Sundhedsvæsenets interessenter i Canada fungerer stadig i siloer. Hospitaler, primær pleje, social pleje, hjemmepleje og langtidspleje fungerer alle som enheder for sig selv. Der er dårlig informationsudveksling og en generel manglende evne til at betjene fælles patienter på en koordineret måde. Hvis det sikres, at patienten er i centrum – uanset hvor eller af hvem han/hun bliver betjent – vil det føre til bedre, sikrere, mere effektiv og billigere pleje. Investeringer i informationssystemer vil være afgørende for, at disse bestræbelser kan lykkes.
Større ansvarlighed
De, der betjener canadierne med hensyn til deres behov for sundhedspleje, skal overgå til ansvarlighedsmodeller, der fokuserer på resultater snarere end på output. Kvalitet og effektivitet bør belønnes snarere end mængden af den leverede service. Afstemning af faglige, patient- og systemmæssige mål sikrer, at alle trækker deres årer i samme retning.
Udvidelse af definitionen af omfattendehed
Vi ved, at mange faktorer påvirker canadiernes sundhed ud over lægernes pleje og hospitalerne. Så hvorfor begrænser vores “universelle” sundhedssystem sin dækning til lægernes og hospitalernes ydelser? En plan, der tilstræber lighed i sundhed, ville fordele sine offentlige investeringer over en bredere vifte af tjenester. Der er f.eks. i øjeblikket et fremstød for universel apoteksordning i gang i Canada. En bedre integration af sundhedstjenester og sociale tjenester ville også bidrage til en mere effektiv håndtering af de sociale determinanter for sundhed.
Dristigt lederskab
Dristigt lederskab fra både regeringen og sundhedssektoren er afgørende for at bygge bro over de kløfter og nedbryde de barrierer, der har fastlåst status quo. Canadierne er nødt til at acceptere, at det at søge forbedringer og forandringer ikke betyder, at man skal ofre de ædle idealer, som vores system blev grundlagt på. Tværtimod skal vi ændre os for at ære og bevare disse idealer. Vores ledere bør ikke være bange for at opstille ambitiøse mål.