Hvordan covid-19 påvirker gravide kvinder og risikoen for overførsel af det sygdomsfremkaldende coronavirus til fosteret eller det nyfødte barn er af stor betydning for det videnskabelige og medicinske samfund.
Vi fik en dårlig start
Under graviditeten gennemgår moderen betydelige anatomiske, immunologiske og fysiologiske forandringer for at sikre fosterets rette udvikling. Især åndedrætsorganerne påvirkes af høje niveauer af østrogen og progesteron samt nedsat plads til lungeudvidelse. Dette gør gravide kvinder mere modtagelige for infektioner med luftvejspatogener, og de har tendens til at udvikle mere alvorlig sygdom i disse tilfælde.
Men der er mere. I det specifikke tilfælde af covid-19 indebærer det første trin af infektionen, at SARS-CoV-2 binder sig til et protein på overfladen af den menneskelige celle kaldet angiotensin-konverterende enzym 2 (ACE2). Interessant nok er der høje niveauer af dette enzym i celler i placenta og forskellige fostervæv. Dette giver mening, da ACE2 fremmer etableringen af en antiinflammatorisk, vasodilaterende og antitrombotisk tilstand, der fremmer fosterets implantation og udvikling.
Høje niveauer af ACE2 kan imidlertid også fremme SARS-CoV-2-infektion.
Mere paradokser. Når SARS-CoV-2 inficerer, får det ACE2-niveauet til at falde, hvilket kan føre til vasokonstriktion, inflammation og koagulopatier, der kan bringe graviditeten i fare. I sidste ende kan SARS-CoV-2-infektion hos gravide kvinder ud over at påvirke lungerne også sprede sig til væv i grænsefladen mellem moder og foster og føre til betydelige komplikationer, der kan bringe fosterets normale udvikling i fare.
Gode nyheder
Derimod tyder de hidtidige data på, at de fleste gravide kvinder med covid-19 har mild sygdom, i modsætning til hvad man tidligere har set med andre alvorlige coronavirusser (SARS-CoV og MERS).
Så, mens indlæggelser på intensivafdelingen af gravide kvinder med SARS-CoV og MERS nåede op på henholdsvis 60 % og 64 %, er andelen med SARS-CoV-2 4 %. På den anden side er dødeligheden blandt gravide kvinder med SARS-CoV og MERS på henholdsvis 15 % og 27 %, mens dødeligheden for SARS-CoV-2 indtil videre er på 0,1 %.
Ressourcerne til disse forskelle mellem coronavirusser er uklare, men synes at være relateret til de forskellige immunresponser, de fremkalder hos gravide kvinder. For SARS-CoV og MERS er det proinflammatorisk og for SARS-CoV-2 antiinflammatorisk.
En analyse af ca. 400 000 kvinder i alderen 14-44 år med covid-19 har imidlertid vist, at gravide kvinder har større sandsynlighed for at blive indlagt på intensivafdelingen, få brug for assisteret ventilation og dø end ikke-gravide kvinder. Forfatterne bemærker dog, at den absolutte risiko er “lav”, selv om den er noget højere end hos ikke-gravide kvinder.
Transmission af viruset til fosteret er sjælden
Der er i øjeblikket en intens debat om, hvorvidt SARS-CoV-2 kan overføres fra mor til foster. Undersøgelser viser, at en sådan overførsel, hvis den finder sted, vil være sjælden.
En nylig gennemgang af 49 videnskabelige undersøgelser, der analyserede 666 nyfødte, viste, at kun 3-5 % af de nyfødte født af inficerede mødre var positive for SARS-CoV-2.
Brystmælk indeholder ingen virus og neutraliserende antistoffer
En anden debat er, om en mor med covid-19 bør amme sit barn på grund af den mulige risiko for overførsel af virus gennem mælken. Selv om det ikke kan udelukkes, tyder de foreliggende data på, at der ikke findes virus i modermælken, og at modermælken tværtimod normalt indeholder høje niveauer af antistoffer. Disse antistoffer er kendt som immunoglobuliner type A (IgA), som er i stand til at neutralisere viruset og derfor kan beskytte den nyfødte mod infektion.
Den største bekymring her er den mulige overførsel af viruset fra mor til barn gennem dråber fra luftvejene eller direkte kontakt under amning. En nyere undersøgelse viser imidlertid, at infektion hos nyfødte er ualmindelig, sjældent symptomatisk, og at sandsynligheden for infektion ikke er større hos ammende spædbørn end hos ikke-amende spædbørn.
For at mindske denne mulighed er det under alle omstændigheder tilrådeligt at følge de grundlæggende hygiejneregler, der forhindrer overførsel fra menneske til menneske, herunder at vaske hænder, før man rører ved barnet, rengøre redskaber og overflader, der skal bruges, og bære maske under amning.
I sidste ende er det vigtigt at huske på, at selv om gravide kvinder normalt har moderat covid-19, er de mere tilbøjelige end ikke-inficerede kvinder til at opleve alvorlige komplikationer under graviditeten. På den anden side ser det ud til, at de naturlige barrierer, der forhindrer viral overførsel fra mor til barn, virker i tilfælde af SARS-CoV-2. Amning vil derfor have flere fordele end ulemper, hvis enkle hygiejneforanstaltninger overholdes.