Hyperglykæmi

A.

Diabetes diagnosticeres, hvis der er symptomer på diabetes (polyuri, polydipsi, uforklarligt vægttab) og et tilfældigt glukoseniveau på >200 mg/dl. Et fasteglukose på >126 mg/dl eller et glukose på >200 mg/dl 2 timer efter en 75 g glukosebelastning er også diagnostisk. Diagnostisk brug af hæmoglobin A1c (HbA1c) anbefales ikke.

B.

Hyperglykæmi, der ikke er tilstrækkelig til at opfylde de diagnostiske kriterier for diabetes (prædiabetes), kategoriseres som enten forringet fasteglukose eller forringet glukosetolerance. Diabetes kan forebygges hos patienter med en af disse tilstande, hvis patienterne taber sig og påbegynder et træningsprogram. Metformin kan også anvendes til at forhindre udbrud af diabetes hos disse patienter med høj risiko.

C.

Sekundære årsager til diabetes bør overvejes, når man evaluerer enhver patient med diabetes. Lægemidler, der forårsager diabetes, såsom glukokortikoider, thiazider, Dlantin og proteasehæmmere, bør om muligt have deres doser reduceret eller erstattet med alternative midler. Genetiske årsager til diabetes bør udelukkes, hvis der konstateres en stærk familiehistorie med diabetes eller en fænotype (f.eks. Down-, Turner- og Klinefelter-syndromer). Endokrinopatier som Cushings syndrom, akromegali, fæokromocytom, hyperthyreoidisme og andre bør søges ud fra anamnese og undersøgelse. Patienter med sygdomme, der påvirker det exokrine pancreas, såsom hæmokromatose, kronisk pancreatitis, pancreas, malignitet eller cystisk fibrose, har høj risiko for diabetes; behandling af den underliggende sygdom er ofte afgørende for at reducere hastigheden af progression til insulinmangel og for håndtering af diabetes.

D.

Patienter med type 1-diabetes kræver livslang insulinbehandling. Typisk anvendes basalinsulin med ultrakorttidsvirkende insuliner, der gives før hvert måltid eller snack. Patienter med type 1-diabetes bør undervises i at tælle kulhydrater og beregne både korrektions- og prandial insulindosering. Disse patienter bør arbejde sammen med et diabetesteam og tilbydes insulinpumpebehandling. Retningslinjerne for blodtryk, lipider og pleje af nyrer, øjne og fødder svarer til dem, der gælder for patienter med type 2-diabetes.

E.

Patienter, der for nylig er diagnosticeret med type 2-diabetes, skal have et glukometer og testinstruktioner og henvises til diabetesuddannelse og medicinsk ernæringsterapi. Rygestop og fordelene ved motion og vægttab bør fremhæves.

F.

For patienter, der kræver behandling, er metformin fortsat det foretrukne middel i første linje. Patienterne bør advares om, at tidlige GI-bivirkninger ikke er ualmindelige og bør tolereres, hvis det er muligt; de aftager normalt inden for 2 uger. Brug af metformin er forbundet med kardiovaskulær risikoreduktion, men kan ikke anvendes hos patienter med kreatininniveauer >1,5 mg eller hos dem, der har alvorlige kroniske sygdomme. Sulfonylurinstoffer tilføjes som second-line midler, fordi de er omkostningseffektive. Korttidsvirkende sulfonylurinstoffer som f.eks. glipizid foretrækkes på grund af deres kortere halveringstid, især hos ældre patienter. Thiazolidinedioner som f.eks. pioglitazon anvendes som tredje linjebehandling eller blandt patienter med kontraindikationer for første- og andenlinjemedicin; de har dog en mere begrænset effekt og er blevet forbundet med kardiovaskulær risiko og knogletab.

Gliptiner har begrænset effekt, men er vægtneutrale og veltolereres godt. Exenatid har en høj forekomst af GI-bivirkninger og begrænset effekt, men kan resultere i vægttab.

G.

En typisk startdosis af insulin er 0,3 U/kg. Insulinstyring bør omfatte et basalinsulin (insulin glargin eller neutral protamin Hagedorn ) med kortere virkende insuliner, der tilføjes før måltider på en trinvis måde. Doserne titreres i forhold til glukoseværdierne før og efter måltidet. Patienter, der har behov for insulinbehandling, bør advares om at kontrollere deres glukose, inden de kører bil. De nuværende tilgange til glykæmisk styring omfatter anvendelse af glukagonlignende peptid (GLP)-1-analoger, inhibitorer af dipeptidyl-peptidase-4 og amylinanaloger.

H.

Blodtrykskontrol er lige så vigtig som glykæmisk kontrol. Behandling med en angiotensin-konverterende enzym (ACE-hæmmer) anvendes typisk som førstevalg, med calciumkanalblokkere og thiaziddiuretika tilsat efter behov. De fleste patienter har brug for to til fire antihypertensive midler for at opnå et anbefalet blodtryk på <130/80 mm Hg.

I.

Urinære mikroalbuminniveauer bør vurderes årligt. Tilstedeværelsen af >30 mg mikroalbumin pr. gram kreatinin er en risikofaktor for nefropati og kardiovaskulær sygdom. ACE-hæmmere og angiotensinreceptorblokkere (ARB’er) bør titreres, indtil mikroalbuminniveauet er undertrykt under 30 mg/g kreatinin.

J.

Hyperlipidæmi ved diabetes er typisk kendetegnet ved hypertriglyceridæmi og lavt niveau af lipoprotein med høj densitet (HDL). Sidstnævnte kan behandles med fibrater eller niacin. Niveauer af low-density lipoprotein (LDL) >100 mg/dl er forbundet med øget kardiovaskulær risiko. Statiner bør tilbydes sådanne patienter.

K.

Gestationel diabetes henviser til enhver diabetes, der diagnosticeres under graviditeten. Screening foretages optimalt ved 24-28 svangerskabsuge eller tidligere hos kvinder med høj risiko (positiv familiehistorie, fedme, tidligere makrosomi). Diagnosen foreslås ved et fasteglukose >126 mg/dl, et tilfældigt glukose >200 mg/dl eller et glukose >140 mg/dl 1 time efter en 50 g glukosebelastning. Diagnosen under graviditet bekræftes ved hjælp af en 3-timers oral glukosetolerancetest (OGTT) med en 100-g glukosebelastning. Kriterierne for en positiv 3-timers glukosetolerancetest omfatter et fastende glukose >95 mg/dl, en 1-timers prøve >180 mg/dl, en 2-timers prøve >155 mg/dl eller en 3-timers prøve >140 mg/dl. Patienter med svangerskabsdiabetes skal have ernæringsrådgivning og et glukometer. Fasteglukoseværdierne bør holdes på <90 mg/dl, og 1-timers postprandiale niveauer bør være <120 mg/dl. Et mindretal af kvinder med gestationel diabetes vil kræve insulinbehandling; normalt anvendes insulin NPH og ultrakorttidsvirkende insuliner (lispro eller aspart). Orale midler anvendes ikke rutinemæssigt til behandling af gestationel diabetes. Sulfonylurinstoffer er kontraindiceret under graviditet, og sikkerhedsdata for brug af metformin er meget begrænsede.

L.

Hyperglykæmi under hospitalsindlæggelse er forbundet med en betydelig stigning i morbiditet og mortalitet. Normalisering af glukose har vist sig at være gavnlig blandt patienter på medicinske og kirurgiske intensive plejeafdelinger. På intensivafdelinger bør insulin infunderes intravenøst, hvis glukosen er >120 mg/dl, og derefter titreres til et glukoseniveau på <140 mg/dl. Patienten kan overgå til SC-insulin, når den er stabil (f.eks. ekstuberet, uden pressorer), uanset om patienten spiser eller ej. Hvis glukosekontrollen har været i mål, starter mange klinikere med en insulindosis, der svarer til 80 % af den foregående dags samlede daglige insulinforbrug. Der bør udskrives recepter for basale, prandiale og korrektionsdoser.