Hyperglykæmiske kriser

I løbet af de sidste par år er der sket fremskridt med hensyn til tilgang til og håndtering af hyperglykæmiske kriser. På skadestuen er hyperglykæmi almindeligt forekommende på skadestuen. Ofte viser det sig tilfældigt, at patienter, der præsenterer sig med ubeslægtede problemer, har forhøjet blodglukose. Mange akutlæger afviser dette fund som et kronisk fund og undersøger det derfor ikke yderligere. Men dette er en fejl, der ofte resulterer i et negativt patientresultat og senere en medicinsk-juridisk undersøgelse og muligvis en retssag om lægelig fejlbehandling.

Den følgende artikel om hyperglykæmiske kriser er fra et november 2013-nummer af Journal of Emergency Medicine.

Baggrund: Det er en metabolisk nødsituation, der er forbundet med ukontrolleret diabetes mellitus, som kan resultere i betydelig morbiditet eller død. Akutte interventioner er nødvendige for at håndtere hypovolæmi, acidæmi, hyperglykæmi, elektrolytforstyrrelser og fremskyndende årsager. På trods af fremskridt inden for forebyggelse og håndtering af diabetes fortsætter udbredelsen og de dermed forbundne sundhedsudgifter med at stige på verdensplan. Hyperglykæmisk krise kræver typisk behandling af kritisk pleje og hospitalsindlæggelse og bidrager til de globale sundhedsudgifter.

Målsætning: Der gives diagnostiske og opløsningskriterier og håndteringsstrategier for diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykæmisk krise. En diskussion af prævalens, mortalitet, patofysiologi, risikofaktorer, klinisk præsentation, differentialdiagnose, evaluering og behandlingsovervejelser for hyperglykæmisk krise er inkluderet.

Diskussion: Det er en af de mest alvorlige følgevirkninger af ukontrolleret diabetes, som akutlæger står over for, og de yder en afgørende og livreddende behandling. Med en løbende indsats fra diabetesselskaberne for at indarbejde den nyeste kliniske forskning for at forfine behandlingsretningslinjerne, forbedres håndteringen og resultaterne af hyperglykæmisk krise på skadestuen fortsat.

Slutning: Vi giver en oversigt over evaluering og behandling af hyperglykæmisk krise og tilbyder en kortfattet, målrettet håndteringsalgoritme til hjælp for den praktiserende akutlæge.

Introduktion

Hyperglykæmisk krise omfatter diabetisk ketoacidose (DKA) og hyperosmolær hyperglykæmisk tilstand (HHS). Begge er ekstreme metaboliske forstyrrelser i forbindelse med ukontrolleret type 1- og 2-diabetes mellitus, som kan resultere i chok, koma eller død. Disse livstruende endokrine nødsituationer kræver hurtig og gentagen klinisk og laboratoriemæssig vurdering, overvågning, korrektion af hypovolæmi, acidæmi, hyperglykæmi, ketonæmi og elektrolytter samt behandling af de fremskyndende årsager. Konsensusudtalelser fra American Diabetes Association (ADA) om behandling af voksne patienter med hyperglykæmisk krise og fra International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) om behandling af børn og unge med DKA er fremragende primære ressourcer til diagnose og håndtering.

I 2010 havde >285 millioner voksne på verdensplan diabetes, og de årlige globale sundhedsudgifter anslås til i alt >376 milliarder dollars. I USA er antallet af amerikanere med diabetes mere end firedoblet, fra 5,6 millioner i 1980 til 25,8 millioner i 2010, med direkte og indirekte sundhedsudgifter på >174 milliarder dollars. Forekomsten af type 1-diabetes er stigende på verdensplan, især hos børn <5 år, og den tidligere forekomst af type 2-diabetes er et stigende problem. I en multicenter, befolkningsbaseret undersøgelse af patienter <20 år, der blev diagnosticeret med diabetes, var prævalensen af DKA ved den første diagnose >25 %. Amerikanske befolkningsbaserede undersøgelser rapporterer, at den årlige forekomst af DKA varierer fra fire til otte episoder pr. 1000 indlæggelser af diabetiske patienter med en gennemsnitlig varighed af hospitalsopholdet på 3,6 dage. Hyperglykæmiske kriser kræver ofte intensiv behandling og er forbundet med betydelige sundhedsudgifter, morbiditet og dødelighed. Dødeligheden som følge af DKA hos børn varierer fra 0,15 % til 0,30 %, og 60 % til 90 % af disse dødsfald skyldes cerebralt ødem. Blandt voksne kan DKA-associeret dødelighed ofte tilskrives udledende eller samtidige hændelser, såsom sepsis, lungebetændelse, hypokaliæmi, akut myokardieinfarkt (MI) og akut åndedrætsnød syndrom.

En forbedret forståelse af patofysiologien og fremskridt inden for forebyggelse og håndtering af diabetes har resulteret i stærkt faldende dødelighedstal i USA. I 1980 kunne 45,5 dødsfald pr. 100.000 diabetespatienter i aldersgruppen 0-44 år henføres til hyperglykæmisk krise i 1980 sammenlignet med 26,2 i 2005. Hos patienter i alderen >75 år blev der observeret en endnu større forbedring med 20,5 dødsfald pr. 100.000 i 2005 sammenlignet med 140,2 pr. 100.000 i 1980. Den igangværende forskning er lovende for yderligere fald, herunder tidlig identifikation og håndtering af risikopatienter, forbedringer af nøjagtigheden og effektiviteten af acidosemåling og forsøg med alternative insulinregimer til akut håndtering.

Diagnostiske kriterier for DKA og HHS

Diagnosen hyperglykæmisk krise er mulig inden for få minutter efter en diabetespatients præsentation på skadestuen, hvis klassiske tegn og symptomer værdsættes, og der anvendes point-of-care-testning. DKA kendetegnes ved en blodglukose på >250 mg/dL, moderat ketonuri eller ketonæmi, arteriel pH-værdi på <7,3 og en bikarbonatværdi på <15 mEq/L. Der kan formodes at være tale om HHS-diagnose hos en diabetisk patient med ændret sensorium, stærkt forhøjet glukose (normalt >600 mg/dL), minimal eller ingen ketonuri eller ketonæmi, serumosmolalitet >320 mOsm/kg, arteriel pH (typisk) >7,3 og en bikarbonatværdi >15 mEq/L. Distinkte patofysiologiske træk forklarer de laboratoriefund, der definerer både DKA og HHS.

Patofysiologi

Diabetes mellitus (DM) er en bred betegnelse for sygdomme, der er kendetegnet ved utilstrækkeligt endogent insulin, og som resulterer i hyperglykæmi. Insulins rolle er afgørende for forståelsen af patofysiologien ved diabetes og hyperglykæmisk krise. Insulin stimulerer hepatocellulær glukoseoptagelse, glykogenoplagring og lipogenese. I modsætning til glukagon hæmmer insulin hepatisk glykogenolyse og glukoneogenese. Type 1 DM er defineret ved progressiv og irreversibel autoimmunmedieret destruktion af pancreatiske betaceller, hvilket typisk fører til absolut insulinmangel. Type 2 DM er kendetegnet ved en progressiv insulinresistens og defekter i insulinsekretionen, der fører til en relativ insulinmangel, som til sidst kan kræve exogent insulin.

DKA og HHS er alvorlige komplikationer af DM. En kombination af hormonelle ubalancer forårsager DKA. I forbindelse med insulinmangel fører øget glukagon, katekolaminer, kortisol og væksthormoner til øget ekstracellulær glukose, nedsat glukoseanvendelse og hyperglykæmi. Disse modregulerende og stresshormoner stimulerer lipolytiske veje, og de resulterende frie fedtsyrer oxideres til ketonstoffer som f.eks. acetone, acetoacetat og beta-3-hydroxybutyrat. Beta-3-hydroxybutyrat bidrager mest markant til en metabolisk acidose med aniongab.

Patienter med HHS har derimod en vis pancreatisk betacellefunktion, og den grad af lipolyse, der er nødvendig for at producere en målbar ketonæmi, forekommer måske ikke. Der observeres ofte en betydeligt højere hyperglykæmi (>600 mg/dL) sammenlignet med DKA. HHS er karakteriseret ved svær hyperglykæmisk diurese og dehydrering, hypernatriæmi, minimal eller ingen ketonæmi og en serumosmolalitet på >320 mOsm/kg. På grund af alvorlig hypernatriæmi og forhøjet serumosmolalitet præsenterer HHS-patienter oftere alvorlige mentale statusændringer, herunder koma.

Hyperglykæmi påfører i sig selv en osmotisk belastning, der begunstiger en intravaskulær væskeskift, osmotisk diurese og dehydrering. Kvalme og opkastning forårsaget af ketonæmi bidrager også til væsketab og en dyb hypovolæmisk tilstand. Det typiske samlede vandunderskud i kroppen er 6 L ved DKA og 9 L ved HHS. Dertil kommer tab af vigtige mineraler og elektrolytter, herunder natrium, klorid, kalium, fosfat, calcium og magnesium. Serumelektrolytter målt i forbindelse med intravaskulær kontraktion kan give falskt normale resultater og ikke nøjagtigt repræsentere kroppens samlede udtømning. Nettoresultatet af disse kombinerede biokemiske ubalancer er en akut syg, acidotisk, ketonæmisk, hyperglykæmisk, dehydreret og elektrolytdepleteret patient.

Risikofaktorer for hyperglykæmisk krise

Usher-Smith et al. gennemgik 46 undersøgelser i 31 lande for at identificere faktorer, der er forbundet med tilstedeværelsen af DKA ved diagnosticering af diabetes blandt børn og unge. De rapporterede data fra to amerikanske undersøgelser, der viste, at unge patienter uden sygesikring eller med Medicaid-dækning alene havde et kombineret odds ratio på 3,20 sammenlignet med privatforsikrede for at præsentere DKA ved diagnosticering af diabetes. På verdensplan omfattede de vigtigste faktorer alder <2 år, status som etnisk minoritet, inciterende infektion, lavt kropsmasseindeks og forsinket eller tidligere overset diagnose. Hos voksne kan hyperglykæmisk krise fremskyndes af de stressfaktorer, der er skitseret i tabel 1. Blandt disse er infektion og utilstrækkeligt exogent insulin de mest almindelige. Andre risici omfatter ordinerede lægemidler, der forstyrrer kulhydratmetabolismen, spiseforstyrrelser, der fører til sult og anoreksi, graviditet og stress som følge af kirurgi, traumer eller chok.

Klinisk præsentation og udløsende faktorer

I modsætning til den akutte indtræden af DKA, der sker i løbet af timer til dage, udvikler patienter med HHS tegn og symptomer i løbet af dage til uger og præsenterer sig ofte med alvorligt ændret mentalisering. Andre årsager til ændret mentalisering, som også kan ses i forbindelse med DKA, omfatter uræmisk eller mælkesyreacidose, slagtilfælde, meningitis og forgiftning med alkohol eller ulovlige stoffer. Da det er vanskeligt at indhente anamneseoplysninger fra en sløv eller næsten komatøs patient, kan det være af afgørende betydning at bede familien om hjælp, at få en komplet medicinliste fra apoteket eller at spørge de førstehjælpere, der har reageret på nødsituationer, om yderligere oplysninger for at finde frem til livstruende ætiologier. Der bør foretages et screeningselektrokardiogram (EKG) tidligt i evalueringen for at identificere en mulig hjertestop. Hvis patientens medicinliste indeholder antidepressiva, eller hvis anamnesen afslører depression eller selvmordstanker, kan det være berettiget at foretage en toksikologisk undersøgelse. Toxiske årsager til syre-base ubalance, herunder aspirin, methanol, ethylenglycol og cyanid, skal undersøges.

Historie

Patientens anamnese og gennemgang af systemerne bør omfatte spørgsmål, der kan pege på en infektion, som er den mest almindelige udløser af hyperglykæmisk krise. En nylig undersøgelse tyder på, at infektion oftere er årsag til alvorlig DKA, og at mild til moderat DKA er forbundet med glemte insulindoser eller en ændring i regimen. Ikke-infektiøse udfaldsfaktorer kan omfatte ordinerede eller ulovlige lægemidler, hjertestop, cerebrovaskulær ulykke og pancreatitis. Patienter med spiseforstyrrelser kan tilbageholde deres insulin for at undgå vægtøgning, hvilket utilsigtet kan fremskynde DKA. Graviditet er en insulinresistent tilstand, og svangerskabsdiabetes eller graviditet hos etablerede diabetikere kan også fremprovokere hyperglykæmisk krise.

En multicenter, befolkningsbaseret undersøgelse af diabetikere diagnosticeret før 20-års alderen afslørede, at patienter med lavere familieindkomst, patienter med Medicaid sammenlignet med dem, der ikke har nogen forsikring, og patienter fra familier med mindre end en high school-uddannelse har øgede odds ratioer for at præsentere DKA ved diagnosen.

Review of Systems

Polyuri, polydipsi, vægttab, voldsomme opkastninger og diffuse abdominalsmerter er relevante positive symptomer, som klassisk er forbundet med hyperglykæmisk krise.

Fysisk undersøgelse

Dehydrering, dårlig hudturgor, ændret mentalisering, lethargi, takykardi og hypotension er ofte til stede ved undersøgelsen, og patienterne kan have en frugtagtig, ketotisk åndelugt. Kussmaul åndedræt – et dybt, anstrengt mønster, der indikerer et hyperventilerende svar på metabolisk acidose – ses ofte hos patienter med DKA.

Differentialdiagnose

Orsager til alvorlig hyperglykæmi omfatter DKA, HHS, nyopstået diabetes, gestationel diabetes, insulin non-compliance, metabolisk syndrom, medicinvirkning (f.eks, steroider, cyclosporin og atypiske antipsykotika), toksicitet (f.eks. overdosering af calciumkanalblokkere) og endokrine sygdomme, der påvirker binyrerne. Andre årsager til betydelig ketonæmi omfatter ethanol, salicylatforgiftning og isopropanol-toksicitet.

Og selv om infektion er den mest almindelige udløser af hyperglykæmisk krise, er det vigtigt at opretholde en bred differentialdiagnose. DKA er både en systemisk inflammatorisk sygdom og en årsag til vaskulær endotelskade, der kan resultere i dissemineret intravaskulær koagulation og pulmonalt interstitiel ødem samt hyperkoagulerbare patologier, såsom slagtilfælde, lungeemboli og dural sinustrombose. Akut hjertestop er en anden rapporteret udløbsfaktor for hyperglykæmisk krise, som man ikke må overse. Der bør opretholdes en høj grad af klinisk mistanke om samtidig livstruende sygdom, udløbere eller følgesygdomme.

Hvis symptomer som f.eks. mavesmerter ikke forsvinder som forventet med behandling, eller hvis smerterne bliver mere lokaliserede, bør vedvarende eller ændrede symptomer føre til yderligere udredning. Ved DKA følger diffuse abdominalsmerter typisk perioder med langvarig opkastning, dehydrering og forværret acidæmi. Pancreatitis er en velkendt udløbsfaktor for DKA og kan være en kilde til smerter. Revurdering af enhver abdominal klage er vigtig, fordi vedvarende eller lokaliseret smerte efter indledende væskeboluser og en korrektion af acidose kan afsløre en “skjult” kirurgisk ætiologi, såsom blindtarmsbetændelse.

Diagnostisk testning

Diagnosen hyperglykæmisk krise antydes af anamnese og klassiske tegn og symptomer og kan bekræftes med rutinemæssige laboratorieprøver. Optagelse af en glukosemåling ved sengekanten er et kritisk første skridt. Selv om det er langt mindre almindeligt, kan fænomenet “euglykæmisk diabetisk ketoacidose”, der først blev belyst af Munro et al. i 1973 og derefter defineret som glukoseniveauer ≤250 mg/dL i forbindelse med DKA, tegne sig for op til 10 % af DKA-patienterne. Supplerende diagnostiske test bør styres af klinisk mistanke om særlige udløsende faktorer for den hyperglykæmiske krise. Leukocytose er ofte til stede som en reaktion på stressfaktorer; Det er dog klogt at undersøge potentielle årsager til forhøjede hvide blodlegemer og opretholde en høj grad af mistanke om infektion. Særligt kritisk er behovet for et screenings-EKG for at evaluere for myokardiskæmi som en udløsende faktor, der fører til DKA.

Basiske laboratorieprøver omfatter urinketoner, natrium, kalium, klorid, bikarbonat, blodurinstofnitrogen, kreatinin, glukose, laktat, venøs eller arteriel blodgas, serumosmolalitet og beta-hydroxybutyrat eller serumketoner. Yderligere blodprøver er baseret på kliniske omstændigheder og kan omfatte hjerteenzymer, et panel for dissemineret intravaskulær koagulation, kvalitativ beta humant choriongonadotropin, aspirin- og acetaminophenniveauer, leverfunktionstest, skjoldbruskkirtelfunktionstest, lipase og alkoholniveauer. Det kan også overvejes at foretage en undersøgelse af narkotika i urinen, urinanalyse, undersøgelser af cerebrospinalvæske, undersøgelser af afføring samt sputum- og blodkulturer. Billeddannelse rettet mod specifikke anatomiske områder kan tilføje klinisk relevante oplysninger, når det er relevant; disse omfatter et røntgenbillede af brystet, hjernen, abdomen og bækkenet eller computertomografi (CT) af brystet.

Den stigende tilgængelighed af point-of-care-analysatorer, der kan levere data inden for få minutter for ketoner, beta-hydroxybutyrat, pH, bikarbonat og andre elektrolytter, ændrer tilgangen til vurdering og behandling. Joint British Diabetes Societies 2011-retningslinjer foreslår brugen af enten ketonmålere eller traditionelle bicarbonat- og glukosemålinger til at styre insulinbehandling. Selv om ADA i øjeblikket anbefaler serum-beta-hydroxybutyrat som en mere specifik metode end en urindip-test for ketoner til at screene for DKA, anbefaler ADA endnu ikke bedside-analysatorer til at styre behandlingen på et hospital på grund af bekymring over præcisionen og nøjagtigheden af de i øjeblikket tilgængelige apparater.

Håndtering af hyperglykæmisk krise hos voksne

Behandlingsmålene omfatter afdækning og håndtering af den underliggende årsag, erstatning af væskevolumen, løsning af ketonæmi, korrektion af acidose, genetablering af euglykæmi, forbedring af mental status, optimering af nyreperfusion, genopfyldning af elektrolytter og mineraler og undgåelse af komplikationer (Figur 1). Under den indledende kliniske vurdering bør der etableres tilstrækkelig intravenøs adgang til genoplivning. Som nævnt ovenfor er en blodglukosemåling ved hjælp af en fingerpind et afgørende første skridt i forbindelse med genkendelse og behandling af disse patienter. Elektrolytter og venøs pH-værdi bør kontrolleres hver anden time, indtil bikarbonat- og aniongabet er normaliseret, og elektrolytforstyrrelserne er forsvundet.

Væsker og natrium. Volumenoplivning med 0,9 % NaCl, der infunderes intravenøst med en hastighed på 15 til 20 mL/kg/h, bør påbegyndes straks, og hydreringsstatus bør revurderes hver time. Væskeoplivning ud over de indledende boluser afhænger af hæmodynamik, undersøgelsesresultater, elektrolytniveauer og urinproduktion, idet alvorlig hypovolæmi er en indikation for en større normal saltvandsinfusion. Efter forbedring af hydreringsstatus er korrigeret serumnatrium retningsgivende for valget af intravenøs (IV) væske. Ved hyponatriæmi bør 0,9 % NaCl fortsætte med en hastighed på 250 til 500 mL/h. Hvis det korrigerede serumnatriumniveau viser hypernatriæmi eller et normalt natriumniveau, anbefaler ADA-retningslinjerne, at man indleder 0,45 % NaCl med 250 til 500 mL/h. Tilstrækkelig urinproduktion på 0,5 til 1 mL/kg/h er et mål for hypovolemiekorrektion for at undgå oligurisk nyresvigt.

Den osmotiske virkning af hyperglykæmi introducerer intravaskulært vand, hvilket resulterer i nedsat natriumkoncentration. I 1973 udledte Katz det, som de fleste betragter som standardkorrektionen på 1,6 mEq/L fald i natriumkoncentrationen pr. 100 mg/dL stigning i glukose. De eksperimentelle data fra Hillier et al. har siden vist, at 2,4 mEq/L kan være en mere passende generel korrektionsfaktor, og at 4,0 mEq/L kan være bedre for glukosekoncentrationer >400 mg/dL. På trods heraf anbefaler de nuværende retningslinjer stadig en korrektionsfaktor på 1,6 mEq/L. Nylige data fra pædiatriske patienter med DKA synes at validere denne tilgang.

Specielle væskeovervejelser for pædiatriske og ældre patienter. Hos pædiatriske patienter kan hurtige ændringer i serumosmolaliteten forårsaget af tidlig overreanimation være en årsag til cerebralt ødem, der kræver IV mannitolbehandling. Ældre patienter med underliggende hjerte- eller nyresygdom kan kræve skræddersyet behandling for at imødegå hypovolæmi eller hypotension, fordi rutinemæssig behandling kan føre til akut lungeødem, der kan kræve ventilation med positivt tryk.

Insulin. Der bør foretages glukosekontrol ved sengen hver time i den indledende fase og ikke sjældnere end hver 1 til 2 time, mens man er på insulininfusion. Hvis patienten har en kontinuerlig subkutan insulinpumpe, skal den inaktiveres, før behandlingen påbegyndes. Efter den indledende bolus af normal saltvand skal den kontinuerlige infusion af almindelig insulin IV påbegyndes med 0,14 enheder/kg/h. Bolusdosering af almindelig IV-insulin efterfulgt af en lavere infusionshastighed er blevet anbefalet som et alternativ; ækvivalensundersøgelser viste imidlertid ingen klinisk relevante forskelle i opløsning af aniongabet, ændringshastighed af glykæmi eller ændring i IV-væskehåndtering med bolusmetoden. Hvis serumglukosen efter den første times insulininfusion ikke falder med mindst 10 %, gives en bolus på 0,14 enheder/kg almindelig IV-insulin, og glukosen vurderes igen efter 1 time. Den forventede faldhastighed i glukosekoncentrationen er 50 til 75 mg/dL/h.

I DKA, når serumglukosen falder til ≤200 mg/dL, nedsættes insulininfusionen til 0,02 til 0,05 enheder/kg/h. På dette tidspunkt bør 5% dextrose med 0,45% NaCl initieres med en hastighed på 150 til 250 mL/h og titreres for at holde serumglukosen mellem 150 og 200 mg/dL, indtil DKA er løst. Ved HHS, når glukosen falder til ≤300 mg/dL, skiftes insulinhastigheden til 0,02 til 0,05 enheder/kg/h, og 5 % dextrose med 0,45 % NaCl infunderes med en hastighed på 150 til 250 mL/h og titreres for at holde serumglukosen mellem 200 og 300 mg/dL, indtil HHS er løst.

Kalium. Total udtømning af kalium i kroppen forårsaget af emesis og omfordeling sekundært til dehydrering og insulinbehandling kræver kaliumvurdering og genopfyldning efter behov for at undgå livstruende hjerterytmeforstyrrelser. Kalium bør overvåges hver 2. time under hyperglykæmisk krise. Hvis laboratorievurderinger forsinkes, bør man overveje at foretage et EKG for at vurdere hypo- eller hyperkaliæmi, mens prøverne er i gang. I en retrospektiv undersøgelse af 29 patienter med DKA blev 82 % præsenteret med hyperkaliæmi eller normale kaliumniveauer, og 63 % udviklede hypokaliæmi i løbet af behandlingen. Når der er stærk klinisk mistanke om hypokaliæmi, kan det være nødvendigt at udsætte insulinbehandlingen, indtil laboratorieværdierne for kalium er vendt tilbage. Ved serumkalium på <3,3 mEq/L bør insulin holdes tilbage og 20-30 mEq/h kalium tilsættes til IV-væske, indtil kaliumniveauet er >3,3 mEq/L. Ved niveauer >5,2 mEq/L skal kalium holdes tilbage og revurderes med 2 timers mellemrum. Når serumkalium falder mellem 3,3 og 5,2 mEq/L, skal der tilsættes 20 til 30 mEq/L kalium til hver liter IV-væske med et mål om at opretholde serumkalium mellem 4 og 5 mEq/L.

Bicarbonat. ADA-retningslinjerne fra 2009 anbefaler, at der ved en arteriel pH på <6,9 skal infunderes 100 mmol bikarbonat i 400 mL sterilt vand med 20 mEq kalium i løbet af 2 timer. Bicarbonat anbefales ikke ved en arteriel pH ≥ 6,9. I 2011 gennemgik Chua et al. 44 artikler, der diskuterede administration af bikarbonat ved DKA, og konkluderede, at administration af bikarbonat i forbindelse med en arteriel pH > 6,85 kan forværre hypokaliæmi, forsinke et fald i blodlaktat og ketonæmi, øge risikoen for cerebralt ødem hos børn og ikke give nogen vedvarende fordele.

Phosphat. Det typiske fosfatunderskud ved DKA er ca. 1 mmol/kg. Med undtagelse af patienter, der præsenteres med alvorlig skeletmuskelsvaghed eller rhabdomyolyse i forbindelse med hypofosfatæmi, anbefales repletion af fosfat ikke, da der ikke synes at være en fordel, og hyperfosfatæmi kan forårsage alvorlig hypokalcæmi.

Resolution af DKA og HHS. Kriterierne for opløsning af DKA omfatter et blodglukose <200 mg/dL og to af følgende: serumbicarbonat ≥15 mEq/L, venøs pH > 7,3 og beregnet aniongab <12 mEq/L. Opløsning af HHS kendetegnes ved normal serumosmolalitet, opløsning af abnormiteter i vitale tegn og genoprettet mentalisering.

Med opløsning af hyperglykæmisk krise og efter at patienten har vist evne til at spise, administreres en subkutan langtidsvirkende insulindosis. Insulininfusionen bør overlappe denne dosis med 1 til 2 timer, før den afbrydes for at undgå tilbagefald af hyperglykæmi. Dextroseinfusionen kan derefter også afbrydes. Selv om der ikke findes nogen specifik retningslinje for hyppigheden af glukosekontrol med fingerstik på dette stadium, er det fornuftigt at kontrollere glukosemålinger med fingerstik hver anden time i den umiddelbare postinfusionsperiode for at opdage hypoglykæmi fra tilbageværende cirkulerende insulin.

Håndtering af hyperglykæmisk krise hos spædbørn, børn og unge

Unique udfordringer i den kliniske vurdering og behandling af hyperglykæmisk krise hos pædiatriske patienter har resulteret i specifikke pædiatriske retningslinjer for håndtering. Det kan være vanskeligere at indhente en anamnese hos yngre patienter, og en diagnose kan derfor blive overset eller forsinket. Der skal tages hensyn til et barns større overfladeareal i forhold til den samlede kropsmasse og barnets højere basalmetaboliske hastighed i forbindelse med væske- og elektrolytbehandling. På grund af den højere morbiditet og dødelighed i forbindelse med pædiatrisk hyperglykæmisk krise omfatter institutionelle protokoller ofte pædiatriske flowcharts til præcis sporing og vejledning af væske- og elektrolytgenoplivning.

Cerebralt ødem, som er årsag til 90 % af dødsfaldene i forbindelse med DKA hos børn, er traditionelt blevet tilskrevet ændringer i osmolaliteten under hurtig sænkning af serumglukose. Behandlingsinduceret skade er genstand for stor bekymring og debat. Nyere undersøgelser sætter spørgsmålstegn ved betydningen af osmolalitetsinduceret skade og tyder på, at cerebral hypoperfusionsskade kan være en fremherskende årsag til cerebralt ødem, som begynder allerede før behandlingen. Den optimale væsketype og indgiftshastighed til behandling af pædiatrisk DKA er i øjeblikket under undersøgelse. En stor, multicenter, randomiseret, kontrolleret undersøgelse i samarbejde med The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) indsamler data om >1500 pædiatriske patienter med DKA ved hjælp af fire behandlingsprotokoller med forskellige typer og hastigheder af væskeadministration, med mental statusvurderinger under behandlingen og neurokognitive test 3 måneder efter DKA. Resultaterne kan foreslå en optimal væskehåndteringsstrategi for at forbedre de neurokognitive resultater og reducere den største årsag til dødelighed i forbindelse med pædiatrisk hyperglykæmisk krise.

Disposition

Næsten alle patienter, der præsenteres på skadestuen med DKA eller HHS, vil kræve indlæggelse for at løse den hyperglykæmiske krise og for yderligere udredning og behandling af den eller de udløsende hændelse(r). Patienter, der er septiske, hypoxiske, hypotensive, i en tilstand af dissemineret intravaskulær koagulation, vedvarende takykarde, alvorligt acidotiske (bikarbonat <5 mmol/L eller pH < 7,1), ketonæmiske eller neurologisk forandrede (Glasgow Coma Scale score <12) eller har moderate til alvorlige elektrolytforstyrrelser, kræver indlæggelse på en intensivafdeling. Samtidig tilstande, der også kræver et højere plejeniveau, omfatter lungeemboli, MI og slagtilfælde.

Patienter med en mild præsentation kendetegnet ved klar mentalisering, normalisering af vitale tegn efter volumen- og elektrolytgenoplivning, opløsning af acidose, påvist lukning af en aniongab, med behandling iværksat for en underliggende årsag kan overvejes til indlæggelse på en medicinsk etage. En endnu mindre del af de patienter, der præsenteres med hyperglykæmi og let ketonæmi, ingen emesis, minimalt volumetab og påvist tilstrækkelig væske- og faststofindtagelse efter væskeoplivning, og som ikke opfylder definitionen på hyperglykæmisk krise ved præsentationen, kan overvejes til en kortere observationsindlæggelse eller eventuelt udskrivning, hvis en ny insulinregime med sikkerhed kan iværksættes, og ambulante behandlere kontaktes for at sikre tæt opfølgning.

Konklusion

Hyperglykæmisk krise kræver tidlig erkendelse og hurtig iværksættelse af behandling med revurderinger og justeringer af plejeplanen efter behov for at reducere morbiditet og mortalitet. Selv om utilstrækkeligt eksogent insulin og infektion er hyppigt forekommende udfaldsfaktorer, kan en forståelse af de mange mulige årsager og følgevirkninger bidrage til at undgå fejldiagnoser. Akutlæger bør have let ved at håndtere denne fysiologisk komplekse sygdom, fordi de oftere identificerer og behandler de kritiske tidlige stadier, før specialisterne bidrager til patientbehandlingen. En organiseret tilgang til korrektion af hyperglykæmi, væskebalance, elektrolytforstyrrelser og normalisering af syre-base-status fremmer bedre resultater.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglykæmiske kriser hos voksne patienter med diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
3. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetisk ketoacidose hos børn og unge med diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
4. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Globale sundhedsudgifter til diabetes for 2010 og 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
5. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet 2011. United States Department of Health and Human Services. Tilgængelig på: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Tilgået den 24. januar 2012.
6. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Reduceret prævalens af diabetisk ketoacidose ved diagnose af type 1-diabetes hos små børn, der deltager i longitudinal opfølgning. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
7. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Forekomst af diabetisk ketoacidose ved diagnosticering af diabetes mellitus hos unge: Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
8. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetisk ketoacidose i en samfundsbaseret befolkning. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
9. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis (fælles retningslinjer for behandling af diabetisk ketoacidose). Diabet Med 2011;28:508-15.
10. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Faldende dødsrater som følge af hyperglykæmisk krise blandt voksne med diabetes, USA, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
11. Mazer M, Chen E. Er subkutan administration af hurtigtvirkende insulin lige så effektiv som intravenøs insulin til behandling af diabetisk ketoacidose? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
13. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Faktorer, der er forbundet med tilstedeværelsen af diabetisk ketoacidose ved diagnosticering af diabetes hos børn og unge voksne: en systemisk gennemgang. BMJ 2011;343:d4092.
14. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidensbaseret håndtering af hyperglykæmiske nødsituationer ved diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
15. Trachtenbarg DE. Diabetisk ketoacidose. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
16. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: clinical characteristics, precipitating factors and outcomes of care (Diabetisk ketoacidose: kliniske karakteristika, udløsende faktorer og behandlingsresultater). Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
18. Carroll MA, Yeomans ER. Diabetisk ketoacidose under graviditet. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
19. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabetisk ketoacidose-associeret slagtilfælde hos børn og unge. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
20. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglykæmisk diabetisk ketoacidose. BMJ 1973;2:578-80.
21. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Kan serumbetahydroxybutyrat bruges til at diagnosticere diabetisk ketoacidose? Diabetes Care 2008;4:643-7.
22. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare-test identificerer diabetisk ketoacidose ved triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
23. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
24. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyrat-test til vurdering af sværhedsgraden af diabetisk ketoacidose forud for behandling på skadestuen. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
25. Katz MA. Hyperglykæmi-induceret hyponatriæmi-beregning af forventet serumnatriumdepression. N Engl J Med 1973;289:843-4.
27. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatriæmi: evaluering af korrektionsfaktoren for hyperglykæmi. Am J Med 1999;106:399-403.
28. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatriæmi i pædiatrisk diabetisk ketoacidose: reevaluering af korrektionsfaktoren for hyperglykæmi. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
29. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Er en primingdosis insulin nødvendig i en lavdosisinsulinprotokol til behandling af diabetisk ketoacidose? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
30. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
31. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonat i diabetisk ketoacidose – en systematisk gennemgang. Ann Intensive Care 2011;1:23.
32. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetisk ketoacidose hos spædbørn, børn og unge. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
33. Metzger DL. Diabetisk ketoacidose hos børn og unge: en opdatering og revideret behandlingsprotokol. BC Med J 2010;52:24-31.
34. Arieff AI, Kleeman CR. Undersøgelser af mekanismer for hjerneødem i diabetisk koma: virkninger af hyperglykæmi og hurtig sænkning af plasmaglukose i normale kaniner. J Clin Invest 1973;52:571-83.
36. Brown TB. Cerebralt ødem i diabetisk ketoacidose hos børn: Er behandlingen en faktor? Emerg Med J 2004;21:141-4.
37. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mekanisme for cerebralt ødem hos børn med diabetisk ketoacidose. J Pediatr 2004;145:164-71.
38. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Korrelation af kliniske og biokemiske fund med diabetisk ketoacidose-relateret cerebralt ødem hos børn ved hjælp af magnetisk resonans diffusion-vægtet billeddannelse. J Pediatr 2008;153;153:541-6.
39. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .