Incision Construction

.

Introduktion

Kataraktincisionskonstruktion er af største betydning ved kataraktkirurgi med phakoemulsifikation. Den indledende sårkonstruktion påvirker den væskebalance i det forreste segment, lægger fundamentet for alle yderligere trin i operationen og spiller en vigtig rolle i den umiddelbare postoperative periode, hvor såret er mest ustabilt. Desuden er oprettelsen af et vandtæt, selvlukkende sår med til at forhindre efterfølgende infektioner. Omvendt øger et dårligt konstrueret sår risikoen for kirurgiske og postoperative komplikationer. Et korrekt udført phaco-snit giver mulighed for en smidigere operation, hurtigere genopretning og bedre visuelle resultater for patienten. Der er blevet anvendt forskellige kirurgiske tilgange til sårkonstruktion i forbindelse med kataraktkirurgi (figur 1a-b), med sclerale og corneale incisioner som de to vigtigste metoder. Formålet med denne artikel er at gennemgå fordele og ulemper ved sclerale versus corneale incisioner ved kataraktkirurgi og at give anbefalinger om sårkonstruktion baseret på den tilgængelige litteratur.

Paracentese:

Sigtet med at lave en paracentese er todelt: (1) at give adgang til anæstesimidler eller viskoelastisk materiale i det forreste kammer og (2) at give plads til en bimanuel teknik til phakoemulsifikation.

Paracenteseincisionen bør placeres hensigtsmæssigt væk fra hovedfacoincisionen for at give en optimal vinkel for intraokulær manipulation af instrumenter.

• Incisionen bør foretages radialt mod midten af øjet og omfatte en let hakning af de omkringliggende limbiske kar, hvilket vil bidrage til at forsegle og styrke den helende incision.

Skleral vs. klar corneal incision

Klar corneal incision (CCI) er blevet den foretrukne metode til sårkonstruktion i moderne kataraktkirurgi på grund af de mange fordele, som den giver i forhold til den traditionelle sclerale metode. En undersøgelse blandt medlemmerne af American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) i 2003 viste, at CCI blev anvendt af 72 % af de adspurgte, sammenlignet med 47 % i 2000, 12,4 % i 1995 og 1,5 % i 1992. Fordelene ved CCI omfatter et selvforseglende, suturløst sår, kortere proceduretid, hurtigere genopretning, intraoperativ sårstabilitet og nedsat risiko for blødning på grund af minimal konjunktival manipulation sammenlignet med sclerale tunnelsnit.

Den CCI er imidlertid ikke uden begrænsninger. Der er blevet rapporteret om højere rater af postoperativ endophthalmitis, sårlækage, øget tab af endothelceller og kirurgisk induceret astigmatisme (SIA) med CCI sammenlignet med scleral incision. Selv om det er sjældent, er postoperativ endophthalmitis fortsat et af de mest ødelæggende problemer på grund af den betydelige morbiditet, der er forbundet med synstab. CCI er blevet velundersøgt som en af de vigtigste risikofaktorer for postoperativ endophthalmitis, idet CCI har en 3-5,88-dobbelt stigning i endophthalmitis sammenlignet med scleraltunnelincision. Undersøgelser har vist, at denne risiko hænger sammen med postoperative sårdefekter som f.eks. sårlækager og tab af sårapposition, hvilket fører til indtrængen af ekstraokulær, bakterieforurenet væske i det forreste kammer og forårsager efterfølgende infektion. I en laboratorieundersøgelse blev det endda påvist, at der trængte India Ink ind i det forreste kammer gennem en suturløs CCI i kadaverkugler, hvilket understøtter den rolle, som sårlækage og dårlig sårlukning spiller for CCI-relateret endophthalmitis. Denne bekymring har ført til anvendelse af forskellige teknikker til at forbedre sårlækage og sårlukning, herunder stromal hydrering, suturer, klæbemidler, bandager og femtosekundlaser. En alternativ forklaring har imidlertid også foreslået, at denne rapporterede stigning i postoperativ endophthalmitis kan korrelere med den parallelle overgang fra scleraltunnelincision til CCI siden dens indførelse i 1992.

Ud over den øgede risiko for postoperativ endophthalmitis er der rapporteret om højere sivningsrater med CCI på grund af CCI’s tættere nærhed til corneaens centrum sammenlignet med sclerale incisioner. Størrelsen af SIA på forskellige postoperative tidspunkter har varieret i studierne og varierer fra 0,72-2,69 D med CCI til 0,36-1,85 D med scleral incision med 3,5-6,0 mm incisionsstørrelser. Incisionsstørrelsen, graden af præoperativ astigmatisme og den valgte incisionsakse har også indflydelse på graden af postoperativ astigmatisme, med 3,5 mm sår. Ændringer af CCI-teknikken, f.eks. incisionens akse, placering, længde, bredde og form, er blevet undersøgt og anbefalet for at reducere denne risiko for SIA. SIA med CCI forekommer dog stadig og er fortsat en af begrænsningerne i forhold til scleraltunnelincision. Der er også blevet rapporteret om tilfælde af corneaerosion, sårdehiskens efter trivielle traumer og øget risiko for afløsning af Descemet-membranen ved ujævn CCI. På trods af ulemperne er CCI fortsat en populær metode til sårkonstruktion på grund af de generelle fordele, den giver for kirurgen under operationen og patienten under genopretningen. Tabel 1 opsummerer sammenligningen mellem CCI og scleraltunnelincision.

Tabel 1	Fordele	Ulemper
Skleraltunnelincision	– Lavere endoftalmitisrater sammenlignet med CCI – Anvendes ved manuel kataraktkirurgi med lille incision (MSICS), som er mere omkostningseffektiv end phakoemulsifikation i udviklingslande – Foretrukken metode i mikrokornea – Foretrukken metode i tilfælde med lavt endothelantal	– Kræver konjunktival incision, hvilket øger risikoen for blødning – Langsommere visuel genopretning – Hyphema fra sclerale kar – Oroforstærkning med stramme sclerale incisioner
– Clear corneal incision (CCI)	– Selvforseglende, suturløst sår – Kortere proceduretid – Hurtigere visuel genopretning – Kan anvendes som et refraktivt værktøj ved allerede eksisterende astigmatisme – Kan anvendes med lokal anæstesi – Sårstabilitet under operationen – Mindsket risiko for blødning på grund af minimal eller ingen konjunktival manipulation – Lavere forekomst af hyphema, hvilket er mere gunstigt for patienter på antikoagulanter	– Højere forekomst af endophthalmitis – Højere forekomst af regelmæssig og uregelmæssig kirurgisk induceret astigmatisme – Sårlækage – Øget tab af endothelceller og endothelspalte – Sårdehisens efter trivielt traume – Induktion af uregelmæssig astigmatisme – Descemetmembranafløsning med flosset CCI – Corneaerosion – Hypotoni

Kataraktincisionskonstruktion

Men CCI er fortsat den foretrukne metode ved kataraktkirurgi, er der forskellige konfigurationer i selve metoden. Det gælder bl.a. incisionens akse, placering, størrelse, form, form og arkitektur, hvilket kan påvirke graden af SIA, sårstyrke og heling. Ingen konfiguration er blevet fastlagt som værende helt sikker. Som følge heraf bør fordelene og begrænsningerne ved hver enkelt konfiguration overvejes, når corneasnittet konstrueres. Der bør også tages hensyn til individuelle tilfælde, herunder tilstedeværelsen af præoperativ astigmatisme. Mens der bør anvendes et astigmatisk neutralt snit, hvis der ikke er præoperativ astigmatisme, bør der anvendes et astigmatisk inducerende snit, hvis der er præoperativ astigmatisme.

Lokalisering

Hornhindeincisionens placering har indflydelse på graden af SIA på grund af de forskellige afstande fra hvert sted til den centrale synsakse. Almindelige incisionspositioner omfatter temporal, superior og nasal.

• Temporale incisioner inducerer en lavere grad af SIA end superior incisioner på grund af den tættere nærhed af den overlegne limbus til den centrale synsakse og giver bedre kirurgisk tilgængelighed for kirurgen på grund af mindsket pandeobstruktion.

• Temporale og nasale incisioner har sammenlignelige corneale og astigmatiske ændringer 8 uger postoperativt, selv om ændringerne i den nasale tilgang er større i den tidlige postoperative periode. Som følge heraf kan temporal vs. nasal tilgang vælges ud fra kirurgens præference.

Anstedeværelsen af allerede eksisterende astigmatisme har også indflydelse på den anvendte position og antallet af hornhindeincisioner.

• Superior incision anbefales ved med-the-rule astigmatisme (>1,5 D) og stejl akse ved 90 grader.

• Temporal incision anbefales til:

• • • <1.5 D og stejl akse ved 90 grader,
  • • ubetydelig astigmatisme, eller

• • imod reglen astigmatisme <0,75 D og stejl akse ved 180 grader.

• Nasal incision anbefales ved >0,75 D astigmatisme og stejl akse ved 180 grader.

• Parret modsat CCI i temporal og nasal position kan reducere allerede eksisterende corneal astigmatisme (>1.5 D) sammenlignet med en enkelt CCI.

Mens meridianen anvendes til at bestemme incisionens placering, anvendes landemærker såsom de terminale kar i limbalarkaden og CCI-afstande anterior til limbus til at bestemme den præcise placering af det indledende incision. CCI-afstande på mellem 0,5-1,5 mm anterior til limbus har vist sig at være sikre og effektive ved phakoemulsifikation.

• Incisionen bør omfatte en let hakning af de omkringliggende limbiske blodkar, hvilket vil bidrage til at forsegle og styrke den helende incision. Et vaskulært, næsten klart snit foretrækkes frem for et ikke-vaskulært, ægte klart snit, da et ikke-vaskulært snit kan føre til et svagere sår, der kræver længere helingstid på grund af et forsinket fibroblastisk respons sammenlignet med vaskulære snit.

Størrelse

Snitbredde: Bredden af phaco-snittet skal være tilpasset gauge på phaco-sonden, irrigations-/aspirationsspidsen og IOL-injektoren. Foldbare IOL’er har gjort det muligt at lave mindre snit, hvilket reducerer risikoen for SIA. Større IOL’er kan dog kræve større incisioner på bekostning af øget SIA.

• En incisionsbredde på 1,8-2,8 mm har relativt lille SIA uden forskel i synsstyrke eller corneal astigmatisme.

• En nedsættelse af incisionsstørrelsen fra 3.2 mm til 2,2 mm eller 1,8 mm reducerer astigmatiske virkninger, men yderligere reduktion fra 2,2 mm til 1,8 mm har begrænset gavn.

• Udvidelse af incisionsbredden til 4,5-5,0 mm reducerer allerede eksisterende astigmatisme mod reglen.

Incisionslængde (tunnellængde): Incisioner med kortere længde (<1,75 mm) inducerer mindre SIA sammenlignet med incisioner med længere længde (>1,75 mm) af samme bredde og lokalisering.

Form og form

Incisionsformen beskriver den interne incision eller tunnelform, mens formen beskriver dybden af incisionen.

• CCI med en kvadratisk eller næsten kvadratisk form har større stabilitet (fravær af hypotoni eller sårlækage) end en rektangulær form.

Arkitektur

Incisionsarkitekturen beskriver antallet af incisionsplaner, der anvendes til at konstruere såret (Figur 2a-c). Uniplanære vs. biplanære vs. multiplanære (f.eks. triplanære) incisioner har deres egne forskellige fordele og ulemper. Uanset hvilken incisionsarkitektur der vælges, bør alle give en velafbalanceret, vandtæt og stabil incision.

• Multiplanære incisioner opretholder en bedre sårlukning end uniplanære eller biplanære incisioner. Dette mindsker risikoen for indtrængen af bakterieforurenet væske og efterfølgende postoperativ endophthalmitis.

Aksen

Den valgte incisionsakse har også indflydelse på graden af SIA. Den ideelle hornhindeincision vil ligge på aksen for patientens astigmatisme for at reducere den postoperative astigmatisme i forbindelse med IOL-valg.

• Incision på den stejleste meridian reducerer den postoperative astigmatisme hos patienter med præoperativ hornhindeasytigmatisme >0.50 D.

Alternative tilgange

Femtosekundlaser er en populær integration i mange dele af okulær kirurgi, lige fra oprettelse af det vigtigste hornhindeindsnit til demontering af linsen (Figur 3). Der er voksende litteratur, der tyder på, at femtosekund-assisteret sårdannelse kan resultere i sår med bedre morfologi og integritet end manuel CCI, hvilket forbedrer sikkerheden og resultaterne. Den omvendte sideskærende CCI, som er forbundet med mindre sårlækage, er også enestående for femtosekundlaserteknikken1. Der findes endnu ingen endelig litteratur, der foreslår dette som en hovedmodalitet. Femtosekundlaser er også en ekstra udgift under operationen, så der bør på dette tidspunkt foretages en cost-benefit-analyse mellem de enkelte kirurger.

Videoer:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Tilladelse givet)

1. 1.0 1.1 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomiseret prospektiv evaluering af sårintegriteten af primære klare hornhindeincisioner udført med en femtosekundlaser versus et manuelt keratom. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Piñero D, Alió JL. Corneal incisionskvalitet: mikroincisionskataraktkirurgi versus mikrokoaksial phakoemulsifikation. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. Undersøgelse af væskeindtrængning gennem klare hornhindeincisioner efter phakoemulsifikation med eller uden brug af hydrogel-okularbandage: en prospektiv komparativ randomiseret undersøgelse. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Silver RE, Campos M, Gomes RL. Arkitektur af hornhindeindsnit: VICTUS femtosekund laser vs. manuel keratome. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Publiceret 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Arkitektonisk analyse af klare corneale incisionsteknikker i kataraktkirurgi ved hjælp af Fourier-domain OCT. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6.0 6.1 6.1 6.2 6.3 Kohnen T. Corneale formændringer og astigmatiske aspekter af sclerale og corneale tunnelincisioner. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Phacoemulsification Cataract Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. Praksisstile og præferencer hos ASCRS’s medlemmer – 2003-undersøgelse. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Salowi MA, Bastion MC. Virkningen af øjenlåg på den klare hornhindeindsnitsarkitektur ved phakoemulsifikation: A Randomized Controlled Trial. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-kontrolundersøgelse af endophthalmitis efter kataraktoperation med sammenligning af scleraltunnelsår og klare hornhinde-sår. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Corneal versus scleral tunnelincision ved kataraktkirurgi: en randomiseret undersøgelse. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13.0 13.1 13.2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A comparative study of sclero-corneal and clear corneal tunnel incision in manual small-incision cataract surgery. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Kataraktkirurgi og metoder til sårlukning: en gennemgang. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Publiceret 2015 May 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15.0 15.1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogelforsegling versus suturer for at forhindre væskeudtrædning efter kataraktoperation. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Forholdet mellem tidlige strukturelle ændringer på cornea incisionssteder og kirurgiske resultater efter phakoemulsifikation. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Publiceret 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risikofaktorer for akut endofthalmitis efter kataraktoperation: en systematisk gennemgang og metaanalyse. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Publiceret 2013 Aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endophthalmitis: En gennemgang af de seneste tendenser. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. Effekt af profylaktisk antibiotika og incisionstype på forekomsten af endophthalmitis efter kataraktoperation. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Infektiøs endophthalmitis efter suturløs kataraktoperation-Reply. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Indstrømning af øjenoverfladevæske i det forreste kammer efter phakoemulsifikation gennem suturløse hornhindekatarakt-sår. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) ‘Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model’, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Sårlukning og vævsklæbemidler ved kataraktkirurgi med klar hornhindeindsnit. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Kirurgiske resultater efter anvendelse af et flydende klæbende okulært bandage til klare hornhindeincisioner under kataraktoperation. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. Forekomsten af endophthalmitis efter kataraktoperation blandt den amerikanske Medicare-population er steget mellem 1994 og 2001. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27.0 27.1 27.1 27.2 27.2 27.3 Fine IH. Klare hornhindeindsnit. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28.0 28.1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. Comparison of surgically induced astigmatism among different surgeons performing the same incision. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Publiceret 2017 Jun 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). Stedet for det klare hornhindeindsnit ved kataraktoperation og dets virkninger på kirurgisk induceret astigmatisme. Videnskabelige rapporter, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30.0 30.1 Song W, Chen X, Wang W. Effekt af stejle meridianer af klare hornhindeincisioner ved phakoemulsifikation. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. Analyser af kirurgisk induceret astigmatisme og akselafvigelse ved mikrokoaksial phakoemulsifikation. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Cataract incision-relateret corneaerosion: tilbagevendende corneaerosion som følge af klar hornhindekataraktoperation . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.0000000000000345. doi:10.1097/j.j.jcrs.0000000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridia efter stumpt traume og formodet sårdehiscens i et pseudophakisk øje. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sophocleous S. Doctor, where is my iris?. BMJ Case Rep. 2016;2016;2016:bcr2016214957. Publiceret 2016 maj 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification (Indflydelse af klar hornhindeincisionens morfologi på incisionsstedets descemet membranafløsning ved konventionel og Femtosecond laserassisteret phakoemulsifikation). Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet membranafløsning. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Sårkonstruktion ved manuel kataraktkirurgi med lille snit ved lille snit. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Suturløs kataraktkirurgi med kerneudtrækning: resultatet af en prospektiv undersøgelse i Nepal. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Scleral tunnel phakoemulsifikation: Fremgangsmåde for øjne med svær mikrokornea. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40,0 40,1 Rho CR, Joo CK. Virkninger af stejl meridian incision på corneal astigmatisme ved phakoemulsifikations kataraktkirurgi. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. Udvidelse af det temporale klare hornhindekataraktindsnit til behandling af allerede eksisterende astigmatisme. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42.0 42.1 42.1 42.2 42.2 42.3 42.4 42.4 42.5 42.6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Sårkonstruktion. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Er der en forskel i incisionsheling baseret på placering?. J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification by temporal clear corneal and superior clear corneal approach: a comparison. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Publiceret 2018 Jan 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. Corneale formændringer af den samlede og posteriore cornea efter temporal versus nasal klar corneal incision kataraktoperation. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46.0 46.1 Tejedor J, Murube J. Valg af placering af corneal incision baseret på præeksisterende astigmatisme ved phakoemulsifikation. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Corneal astigmatism change and wavefront aberration evaluation after cataract surgery: “Enkelt” versus “parrede modsatte” klare hornhindeindsnit. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Publiceret 2014 Aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus (Sammenligning af resultater efter phakoemulsifikation med to forskellige hornhindeincisionsafstande foran limbus). J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Publiceret 2019 Aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49.0 49.1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Relativ styrke af sclerale corneale og klare corneale incisioner konstrueret i kadaverøjne. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. Klinisk evaluering af operationsinduceret astigmatisme ved kataraktkirurgi ved brug af 2,2 mm eller 1,8 mm klare corneale mikroindsnit. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Publiceret 2017 Jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. Astigmatisk ækvivalens af 2,2-mm og 1,8-mm superior clear corneal cataract incision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. En sammenlignelig undersøgelse af de kliniske og optiske resultater efter 1,8, 2,0 mm mikrokoaksial og 3,0 mm koaksial kataraktkirurgi. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Publiceret 2016 Mar 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53,0 53,1 53,2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. Ændringer i form og astigmatisme af total, forreste og bageste hornhinde efter lang versus kort klar hornhindeincisionskataraktoperation. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczynski M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. Effekten af corneatunnellængden hos patienter efter standard phakoemulsifikation gennem et 2,75 mm snit på kirurgisk induceret astigmatisme, corneatykkelse og endothelcelletæthed. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. Effekten af tunnellængde og -position på postoperativ corneal astigmatisme: En optisk kohærens tomografisk undersøgelse. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Korrekt sårkonstruktion for at forebygge kortvarig okulær hypotoni efter kataraktkirurgi med klar hornhindeindsnit. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. Analyse af integriteten af klare hornhindeindsnit i en ex vivo-model. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosekundlaser versus manuel klar hornhindeindsnit ved kataraktkirurgi. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtosecond laser-assisteret kataraktkirurgi: en aktuel gennemgang. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.