DISKUSSION
Kolorektalpolypper er almindelige og opdages i op til 33 % af alle koloskopier9. To tredjedele af alle kolonpolypper er adenomer, som pr. definition er dysplastiske og har potentiale for malign transformation. Næsten alle CRC’er opstår af adenomer, men kun et lille mindretal af adenomer udvikler sig faktisk til kræft6.
Forekomsten af adenomatøse polypper er blevet beskrevet som 21-28 % hos patienter i alderen 50-59 år, 41-45 % i aldersgruppen 60-69 år og 53-58 % hos patienter over 7014 år. Prævalensen af adenomatøse polypper ved obduktion er blevet rapporteret som 20-30 %, og forekomsten af disse læsioner synes at stige med alderen19. Ifølge de nuværende ASGE/ACG-anbefalinger vil adenomer blive opdaget ved den første koloskopi nogensinde hos over 25 % af asymptomatiske mænd og 15 % af asymptomatiske kvinder over 50 år20.
Den lavere forekomst af polypper i denne undersøgelse kan forklares ved, at der ikke blev taget hensyn til indikationen for koloskopi, og at nogle af de inkluderede koloskopier blev udført under suboptimale tarmforberedelsesforhold. Polypedetektionsraten afhænger af en lang række variabler, herunder demografi af den screenede population (alder, køn, familiehistorie med CRS), kvaliteten af tarmforberedelsen, endoskopiteknikken og ekspertisen samt endoskopets tilbagetrækningstid9.
Bedst over halvdelen af alle polypper i denne serie (51 %) var solitære. Ifølge Lowenfels et al.12 har ca. to tredjedele af patienterne solitære polypper, og hyppigheden af større polypper stiger med stigende alder.
I denne undersøgelse var 91,9 % af polypper <0,5 cm i størrelse sessile. Omvendt var de, der var større end 1 cm, for det meste stilkede (67,7 %). Det er velkendt, at polypper<5 mm, også kendt som minutpolypper, sjældent er stilkede6.
Histopatologisk undersøgelse er accepteret som guldstandard for definition af polyppestørrelse og er blevet anbefalet både til klinisk praksis og til forskningsformål5. I den foreliggende undersøgelse stemte den polypstørrelse, der blev vurderet af endoskopikeren på resektionstidspunktet, overens med den størrelse, der senere blev bestemt af patologen, i 80,1 % af tilfældene. Ifølge Schoen et al.24 vurderes polypstørrelsen unøjagtigt af endoskopikeren i 20 % af tilfældene, med en tendens til overvurdering. Omvendt har andre forfattere konkluderet, at endoskopikere har en tendens til at undervurdere læsionens størrelse15. I denne undersøgelse blev polyppens størrelse defineret som den størrelse, der blev vurderet af endoskopikeren og noteret i koloskopirapporten, således at histopatologiske fund kunne fortolkes ud fra den undersøgende læges synspunkt, som vil være ansvarlig for patientpleje og opfølgning.
Den histologiske karakteristik og størrelsen af adenomer er de vigtigste determinanter for malignt potentiale6. Adenomer kan klassificeres som tubulære, villøse eller tubulovilløse, alt efter deres kirtelarkitektur. Over 80 % af kolonardenomer er tubulære16.
De fleste polypper, der blev reseceret fra patienterne i denne prøve, var ≤1 cm store, venstresidige og havde tubulære adenomer som den fremherskende histopatologiske type, hvilket bekræfter tidligere resultater26. Hos patienter over 50 år var polypper imidlertid oftest placeret i den proximale tyktarm. Tidligere undersøgelser har rapporteret om alder som en vigtig risikofaktor for proximale læsioner11. Andre forfattere har imidlertid ikke fundet nogen aldersrelaterede forskelle i polyppernes fordeling17.
Der var en højere forekomst af adenom og dysplasi hos patienter over 50 år, men forskellen nåede ikke statistisk signifikans. Andre undersøgelser har rapporteret en højere forekomst af adenomer i almindelighed og avancerede adenomer i særdeleshed efter det femte årti23 , 18. Der var ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til tilstedeværelsen af villøs komponent. Villøse polypper kan blive maligne i 29-70 % af tilfældene13. Tilstedeværelsen af en villøs komponent i endoskopisk resecerede adenomer er en prædiktor for avancerede læsioner ved opfølgende koloskopi28.
Winawer et al.29 fandt i en analyse begrænset til polypper ≥1 cm i diameter, at 86 % af adenomerne udviste let atypi, 8 % var moderat atypiske, og 6 % udviste markant atypi, også kendt som carcinoma in situ. I den foreliggende undersøgelse var 54,7 % af polypper ≥1 cm let dysplastiske, 22,6 % var moderat dysplastiske, og 3,3 % udviste højgradig dysplasi.
Et vigtigt resultat af denne undersøgelse var fraværet af en signifikant forskel i histopatologiske træk, når størrelsesgrænsen for polypper blev fastsat til 0,5 cm eller 1,0 cm. I begge tilfælde var stigende polyppestørrelse forbundet med øget odds for adenom, villøs komponent og dysplasi. Man kan derfor konkludere, at små (6-9 mm) polypper ikke bør negligeres.
Få undersøgelser har vurderet graden af avanceret histologi på grundlag af polyppestørrelse10. En af disse undersøgelser konkluderede, at fjernelse af et større antal polypper (herunder mindre polypper) med en lavere rate af adenomresektion er at foretrække frem for fjernelse af færre polypper for en højere rate af adenomresektion3.
Kim et al.7 rapporterede om avanceret histologi i kun 3 % af polypper med en diameter på 6-9 mm. Andre undersøgelser30 fandt tegn på en villøs komponent i 4-15 % og højgrads dysplasi i 4,3-5,8 % af polypper i dette størrelsesinterval. Lieberman et al.10 fandt en høj andel af avanceret histologi (prævalens på op til 30,6 %) hos patienter med polypper større end 1 cm, mens de med små (6-9 mm) polypper havde en mellemliggende risiko (6,6 %), herunder for højgradsdysplasi (0,92 %).
I en anden undersøgelse27 , som omfattede patienter i alderen 40-89 år, havde 18,7 % af personerne adenomer, hvoraf 5 % var avancerede. Prævalensen af avanceret histologi var 85 % i polypper ≥1 cm, 27 % i polypper 6-9 mm og 10 % i polypper ≤5 mm i størrelse. Forfatterne konkluderede, at manglende fjernelse af små polypper kan udsætte patienterne for risiko for udvikling til avancerede læsioner og kræft.
Rex et al.21 fandt i en retrospektiv undersøgelse af 5079 patienter avanceret histologi i 0,87 % af de små (≤5 mm) polypper og 5,3 % af de små (6-9 mm) polypper. Chaput et al.2 fandt fremskreden histologi i 4,7 % af de små polypper og 35,2 % af de små polypper, hovedsagelig på grund af tilstedeværelsen af en villøs komponent. Forfatterne bemærkede, at polyppestørrelse <1 cm var forbundet med en højere forekomst af avanceret adenom.
I en retrospektiv undersøgelse af patienter, der gennemgik første gangs koloskopi, fandt Shapiro et al.25, at 1,6 % af polypper ≤5 mm udviste højgradig dysplasi eller malign transformation, og at 4,1 % indeholdt en villøs komponent. Procentdelen af avanceret histologi for polypper på 6-9 mm var over 15 %. Forfatterne konkluderede, at forventningsfuld behandling af små polypper udsætter mere end 5 % af patienterne for risiko for udvikling af dysplasi.
I en systematisk gennemgang af Hassan et al.4 blev der identificeret avancerede adenomer i 5,6 % af små polypper, 7,9 % af små polypper og 87,5 % af store (≥1 cm) polypper. Forfatterne konkluderede, at polypektomi af læsioner større end 6 mm identificerer 95 % af avancerede adenomer. Når resektion er begrænset til polypper større end 10 mm, identificeres kun 88 % af de avancerede læsioner.