Indledende ældre patient?

Enhed 3 reagerer – bevidstløs ældre mand

Du og din nye partner er i gang med den daglige opgørelse af enhedens forsyninger, da I bliver tilkaldt efter en ældre mand, der blev fundet bevidstløs af sine familiemedlemmer (lyder ret bekendt, ikke?). Når du er på vej, begynder du at overveje de normale medicinske tilstande, som vi ser, og som normalt får en patient til at blive “uopmærksom”. Du husker hurtigt din uddannelse: et slagtilfælde af en eller anden art, en diabetisk nødsituation eller måske endda et hjerte-kar-problem, for blot at nævne nogle få eksempler. Det bliver hurtigt klart, at der er alt for mange muligheder at overveje med en så vag klage, indtil du ankommer på stedet og har flere oplysninger at arbejde med.

(Men bare ordet “uopmærksom” får dig til at tænke på batterierne i dit glukometer, ikke sandt?)

På stedet om <10 minutter

Du bliver mødt af patientens fortvivlede familie, der bor ved siden af. De fortæller dig, at patienten hedder Tom, og at han er 77 år gammel. På vej mod hoveddøren forklarer de, at han havde det fint i morges, da de gik hen for at give ham sin daglige medicin. Han sad i køkkenet og spiste morgenmad dengang. De fortæller, at “han havde været meget syg for nylig med en alvorlig nyreinfektion eller noget i den retning, men at han så ud til at have det bedre i denne uge”. To timer senere vendte de tilbage og fandt ham sovende i sengen, men de var ikke i stand til at vække ham, så de tilkaldte hjælp. Alt imens de forklarer detaljerne, bliver man ført ind i patientens velholdte, men mørke soveværelse på bagsiden af huset. Når du er der, ser du silhuetten af en skrøbelig ældre mand i sengen med puder, der støtter ham op. Mens dine øjne vænner sig til lommelygtens blænding, vurderer du hurtigt hans bevidsthedsniveau og opdager, at han ikke reagerer på verbale stimuli, men at han trækker sig lidt tilbage, når man gnider ham på brystbenet. Hans aktuelle Glascow-komascore er noteret som 1/1/4, dvs. i alt 6. Han har en hurtig, svag carotis-puls, og han trækker vejret hurtigt.
Du og din partner springer i aktion og finder hans baseline vitale værdier til at være;

• HR: 126 bpm
• RR: > 26 bpm
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Han trækker vejret noget hurtigt og overfladisk med en initial SpO2 på 90 % ved stueluft. Hans bi-laterale åndedrætslyde afslører rallelyde i de nederste lobes, men han har generelt lige stor ekspansion. Hans hud er varmere end normalt og tør med en mulig lav feber ved berøring. Han har en forsinket hætteopfyldning og en hudturgor > 3 sekunder. Hans abdomen er udspilet og noget stiv med hævelse i øverste venstre kvadrant. Der er ingen tegn på nogen pulserende masse i de abdominale kvadranter. Du bemærker også tilstedeværelsen af +2 pitting pedalødem bilateralt. Begge hans pupiller er punktformede (ca. 1 mm) og reagerer meget langsomt på lys. Der er ingen ansigtshældning eller andre åbenlyse neurologiske underskud ved undersøgelsen. På EKG-skærmen viser hans rytme en sinustakykardi med en vis T-bølgeinversion, og du optager en 12-ledet EKG-scanning for at få en basislinje til akutmodtagelsen. Elektrokardiogrammet afbryder et unormalt EKG med sinustaksi, (frekvens passende med hans pulser), men der er ingen tegn på iskæmi, skade eller infarkt på nuværende tidspunkt. Hypokalæmi er tydelig, men synes ikke at være alvorlig. Hans blodsukker er til den høje side, hvilket kan forårsage et ændret bevidsthedsniveau, men familien oplyste, at han havde spist morgenmad for to timer siden, husk det! Det er tvivlsomt, at et BS på 240 mg/dl, selv om det er højt, ville forårsage absolut manglende reaktionsevne hos en geriatrisk patient; eller ville det?

Lad os fortsætte med at lede!

Lang sygehistorie og endnu længere liste over medicinering:

Toms familie oplyser, at han har en nyere nyreinfektion, nyrecyster/UTI, degenerativ diskusprolaps, KOL, hjertesygdom og slidgigt i fortiden. Han har et væld af medicin, som han får udleveret dagligt. Familiemedlemmet giver dig denne liste over hans nuværende medicinering:

• Hydrocodon
• Sorbitol
• Ferrosulfat
• Prednison
• Albuterol
• Ativan
• Heparin
• Aspirin
• Furosemid
• Kaliumklorid
  • Han er allergisk over for penicillin, og morfin

På dette tidspunkt har din uddannelse, træning og dit færdighedsniveau fået dig til at spørge dig selv, samtidig med at du opretholder et selvsikkerhedsindtryk….

Hvorfor skal vi overveje en overdosis og/eller sepsis i dette tilfælde, FØRST?

Vi har ikke diskuteret det særlig meget her, ligesom vi almindeligvis glemmer at tage hensyn til det i felten. En simpel, men meget vigtig faktor i ligningen; han er “gammel”, og det er hans overbelastede organer også. Det er i orden, han ved det højst sandsynligt selv nu. Enkelt sagt er geriatriske patienter anderledes, fordi deres kropssystemer og stofskifte ændrer sig over tid. Vores uddannelse berører dette emne, men da vurderingen af voksne patienter bliver drevet så aggressivt igennem under uddannelsen, og de geriatriske afsnit i bedste fald kun berøres, undlader vi ofte at tage hensyn til dette nøgleelement, når vi vurderer/behandler en ældre patient, idet vi blot tænker på dem som en ældre voksen. Men i virkeligheden er denne aldersgruppe lige så uheldig og anderledes, som en pædiatrisk patient er det i forhold til en voksen. Den geriatriske patientvurdering og behandlingsmodalitet kan være meget udfordrende. Der findes nu kurser og certificeringer for ambulancepersonalet om vurdering/behandling af geriatriske patienter (GEMS).

Geriatrisk toksikologi

Så mange som 5 % til 10 % af de 35 millioner voksne over 65 år i USA behandles årligt for overdosering af medicin. Uønskede lægemiddelreaktioner, overfølsomhed og overdosering kan forekomme hos alle patienter i alle aldre, men de meget unge og meget gamle patienter er særligt sårbare. Visse af de ældres karakteristika gør dem mere modtagelige for den kumulative virkning af visse lægemidler, der forårsager en overdosis. Aldersrelaterede ændringer i farmakodynamikken og farmakokinetikken øger risikoen for overdosering, når en patient bliver ældre. En patients kropssammensætning, lægemiddelabsorption, distribution samt metabolisme og udskillelse spiller alle en meget vigtig rolle, når en medicin administreres til den ældre patient.

Når en person bliver ældre, kan ændringer i pH-værdien og nedsat gastrointestinal motilitet enten øge eller mindske medicinabsorptionen afhængigt af lægemidlets sammensætning. Lægemiddelakkumulering kan også påvirkes af nedsat kardialt output, som det ses hos patienter med hjertesygdomme, især hjerteinsufficiens. Metaboliske ændringer kan opstå som følge af nedsat leverblodgennemstrømning og er ofte betydelige hos ældre mennesker. Dette skyldes hovedsagelig, at de tager så mange forskellige lægemidler, som overanstrenger deres gamle lever. Fik vi nævnt, at ældre mennesker også har nedsat nyrefunktion. Nyrernes funktion falder naturligt med alderen, hvilket kan føre til en ophobning af lægemiddelmetabolitter, som normalt udslettes relativt hurtigt gennem nyresystemet. Den renale eliminering af medicin nedsættes naturligt med alderen, hvilket resulterer i en forlænget halveringstid og højere cirkulerende koncentrationer af lægemiddelmetabolitter.
Dertil kommer, at en ældre patient er mere tilbøjelig til at glemme, at han har taget en dosis medicin og gentage den kort tid senere, især når der tages smertestillende medicin, og smerterne fortsætter. Mange lægemidler, der påvirker CNS, såsom hr. Toms hydrocodon og ativan, kan let “ophobes” på grund af nyreinsufficiens (som han har haft meget af på det seneste) og få en patient til at blive “uopmærksom” på grund af CNS-depression! Vi kan nemt hjælpe ham med en dosis eller to af IV narcan for at vende den narkotiske smertestillende medicin eller romazicon, hvis hans ativan er mistænkt for at være skurken. (Husk, at IV-administration ikke er afhængig af first pass-metabolisme og derfor et effektivt middel til medicinadministration for nyre- og leverskadede patienter).

Geriatrisk sepsis

Ældre patienter har en øget risiko for at udvikle sepsis sammenlignet med yngre voksne. Op til 60 % af de patienter, der udvikler alvorlig sepsis i USA, er > 65 år gamle. Forekomsten af sepsis i denne befolkningsgruppe er støt stigende. Dette skyldes hovedsagelig, at de normalt har en ændret immunfunktion og flere medicinske tilstande, som kræver, at de oftere end yngre voksne bliver indlagt på hospitalet. Alt dette øger chancerne for, at en patient kommer i kontakt med patogener, der forårsager en infektion. Når kroppen lider af en infektion, frigives der kemikalier i blodet for at bekæmpe infektionen, men dette kan medføre, at betændelse i stedet spreder sig over hele kroppen. Dette er den egentlige årsag til sepsis, ikke infektionen, men de kemikalier, som vores krop frigiver for at bekæmpe infektionen, ophobes og forårsager den septiske tilstand. Det er overraskende, hvor mange ældre patienter man kommer i kontakt med, som har eller for nylig har haft en infektion, der krævede behandling; ligesom gamle Toms nylige nyreinfektion.

Overvej sepsis, hver gang din ældre patient har:

1. ALOC (ændret bevidsthedsniveau/ubevidstløshed ved alvorlig sepsis)
2. Kropstemperatur > 101.3 eller < 96.5 (Hyper/Hypothermi)
3. HR> 100 (uforklarlig takykardi)
4. RR > 22 bpm (uforklarlig takynpea)
5. BP < 100 mmHg systolisk (Septisk chok)

Disse patienter kræver store mængder væske, selv i tilfælde af nyreinsufficiens/-nyresvigt og/eller hjerteinsufficiens, kontakt lægelig kontrol, når der er mistanke om sepsis. Sepsis reagerer normalt på antibiotikabehandling og væskeerstatning, når indgrebet iværksættes tidligt nok. Sørg for, at skadestuen ser hans allergier!

I konklusion

Næste gang tonen falder for en ældre patient, der ikke reagerer (åh, tro mig, det vil de gøre!), så glem ikke Ol’ Tom og de millioner af andre ældre patienter med lignende problemer. Tænk ud af boksen, når du står over for en ikke-reagerende geriatrisk patient; du kan måske redde et liv!