Infraputaminale ‘Lacunes’

I sin detaljerede klassifikation af lacunes og andre forskellige hulrumstilstande illustrerede Marie1 det grove udseende af en særlig type “lacune”, som han beskrev som et ensomt hulrum, der varierer fra størrelsen af en linse til størrelsen af en lille bønne, beliggende i den nederste del af den lenticular nucleus. Marie mente, at disse læsioner skyldtes en dilatation af det perivaskulære rum, der omgiver en lentikulostriatarterie ved dens indgang til den lentiformiske kerne, men gav ingen detaljer om histologien. For nylig rapporterede Poirier2 om de mikroskopiske fund i en asymptomatisk “lacuna” med en diameter på 12 mm, der var beliggende i den laterale subputaminale region. Læsionen var beklædt med epitel og var gennemskåret af normale arterier i overensstemmelse med et forstørret perivaskulært rum (EPVS). Poiriers tilfælde var med til at bekræfte eksistensen af disse infraputaminale lakuner (IPL) og Maries hypotese om, at de er EPVS’er. Med MRI har Jungreis et al3 konstateret hyperintensiteter på over 5 mm i diameter i den infraputaminale region på T2-vægtede billeder, som er forenelige med IPL’er, men de har ikke givet nogen patologiske korrelationer til støtte for deres konklusion om, at disse hyperintensiteter skyldes EPVS’er.

For nylig rapporterede Braffman et al4 imidlertid, at en enkelt, oval, klart defineret læsion, der lå i regionen af det laterale putamen, på et sted, der var identisk med Poiriers IPL, histologisk set var et infarkt. Desuden har vi fundet en caserapport om en CT-læsion med den karakteristiske størrelse, form og placering af en IPL, som blev identificeret som et infarkt.5 Vi har også bemærket, at IPL’er ofte rapporteres som lacunære infarkter på rutinemæssige MR- og CT-undersøgelser.

Denne undersøgelse blev foretaget (1) for at bestemme pathomorfologien af IPL’er og for at afgøre, om IPL’er er infarkter eller EPVS’er, (2) for at bestemme de radiologiske karakteristika ved IPL’er og for at fastslå hyppigheden af IPL’er på serielle MR-scanninger og (3) for at bestemme, hvordan IPL’er rapporteres i rutinemæssige billeddiagnostiske rapporter og i litteraturen.

Subjekter og metoder

To uafhængige observatører evaluerede serielle MR-scanninger af på hinanden følgende patienter, der gennemgik hjerne-MRI i et ambulant miljø. Vi noterede tilstedeværelsen af (1) IPL’er og deres MR-karakteristika, (2) flere subkortikale EPVS’er placeret nær vertex (små fokale hyperintensiteter, der kun blev set på stærkt vægtede T2-sekvenser), og (3) konfluente hvide stofhyperintensiteter, der er kompatible med subkortikal arteriosklerotisk encephalopati. Det ventrikulære indeks6 blev målt.

Forekomsten af tidligere slagtilfælde, hypertension og diabetes blev bestemt ved hjælp af et spørgeskema, der blev givet til patienterne på tidspunktet for MR-scanningen eller ved journalgennemgang. Vaskulære risikofaktorer og MR-fund blev sammenlignet mellem patienter med og uden IPL’er. Hos patienter med IPL’er blev neurologiske symptomer og tegn yderligere bestemt ved journalgennemgang eller telefonisk kontakt med den primære læge.

I hjerner med IPL’er, der blev undersøgt ved obduktion, noterede vi den anatomiske placering af IPL’er. Vi undersøgte den infraputaminale region mikroskopisk med sektioner farvet med hæmatoxylin og eosin, Luxol fast blue/periodic acid-Schiff for myelin, Gomori’s trichrome farvning for bindevæv og Verhoeff’s elastiske farvning. Der blev udført immunohistokemi på paraffinsnit efter behov med antistof mod glat muskelaktin (Biogenex) for at identificere den glatte muskelkomponent i arterievæggene samt pericyteproliferation i adventitien. Forholdet mellem de lenticulostriate arterier og den typiske placering af IPL’er blev undersøgt med postmortem angiografi.

Vi gennemgik rapporterne fra alle scanninger med IPL’er på in vivo scanninger. For at afgøre, om der blev tilskrevet IPL’er kliniske træk i litteraturen, foretog vi en MEDLINE-søgning efter putaminale infarkter og gennemgik offentliggjorte CT- og MR-illustrationer for læsioner, der lignede IPL’er. Vi gennemgik også inklusionskriterierne i nyere asymptomatiske slagtilfældeundersøgelser.

Resultater

Radiologiske fund

I alt 100 serielle MR-skanninger blev gennemgået, og der blev fundet tre patienter med IPL’er (3 %). Ni andre scanninger med IPL’er var tilgængelige: 7 med in vivo MR-scanninger og 2 med postmortale MR-scanninger. IPL’er var klart afgrænsede ovale læsioner, der var isointense med cerebrospinalvæsken på alle billeddannelsessekvenser, hvilket gjorde dem hypointense på T1-vægtede sekvenser (Fig 1), isointense på protondensitet og hyperintense på tungt vægtede T2-sekvenser i forhold til hjernen (Fig 2, midterste panel). Den længste diameter af IPL’erne var 10 mm. IPL’erne havde lejlighedsvis et lobulært udseende eller bestod af to eller tre mindre fokale hyperintensiviteter (Fig. 2, midterste panel).

Der var ingen forskelle i kortikal EPVS eller i konfluent sygdom i hvid substans mellem scanninger med og uden IPL’er, men det ventrikulære indeks var mindre hos patienter med IPL’er (39,1) end hos patienter uden IPL’er (46,4). Overlejring af koronale og aksiale postmortale micoangiografiske billeder og MR-billeder viste, at IPL’erne var placeret på et sted, hvor flere laterale lenticulostriate arterier løber sammen og drejer skarpt dorsalt. IPL’er blev enten rapporteret som lacunære infarkter (6/10) eller blev ikke nævnt i scanningsrapporten (4/10).

Kliniske fund

I de 12 patienter med IPL’er kunne der ikke relateres neurologiske symptomer til IPL’erne. Hos en patient blev en ren motorisk hemiparese med en forbigående sprogforstyrrelse tilskrevet, hvad man mente at være et lille dybt infarkt i putamen, der blev set på CT (Fig. 2, øverste panel). MR viste imidlertid, at den læsion, der var set på CT, var en IPL, og afslørede et infarkt i den ipsilaterale corona radiata, som ikke var blevet set på CT, og som var den sandsynlige årsag til symptomerne (fig. 2, midterste og nederste panel). Der var ingen forskelle i hypertension eller diabetes mellem patienter med og uden IPL’er. Alderen havde en tendens til at være lavere hos patienter med IPL (64,8 år) end hos patienter uden IPL (71,6 år). Den yngste patient med en IPL var 36 år gammel.

Patologi

Histologi var tilgængelig i fem hjerner med IPL’er, og korrelation med MR var tilgængelig i tre af disse. I en af disse blev IPL’en set på en in vivo-scanning (fig. 1), og i to hjerner blev IPL’er fundet på postmortem-MRI. Der blev ikke foretaget MR eller CT i yderligere to hjerner med IPL’er, der blev fundet ved obduktion. IPL’erne var enten en enkelt stor EPVS eller en gruppe af flere mindre EPVS’er. På koronalsnit var EPVS’erne altid placeret lateralt i forhold til anterior commissure. Følgende var de bruttokendetegn, der var diagnostiske for EPVS: (1) læsionerne indeholdt patente, histologisk normale blodkar; (2) hulrumsvæggene var regelmæssige og klart afgrænsede; (3) der sås ingen okkluderede arterier i nærheden af IPL’en; og (4) det omgivende væv var ikke infarceret.

På histologiske snit var der arterier i langsgående og tværgående profiler inden for IPL’erne. Nogle karprofiler, der besatte IPL’erne, var snoede, hvilket tyder på forlængelse. Ofte var det nødvendigt med serielle histologiske snit for at afsløre de karelementer, der løber gennem IPL’en. Elastiske farvestoffer og immunostoffer for glat muskelaktin viste, at karpopulationen i et IPL enten kun bestod af arterier eller af både arterielle og venøse strukturer. I seriesnit af de dilaterede rum, der ikke indeholdt karprofiler, fandtes fortykkede kollagenbundter tangentielt til adventitien eller løsrevne leptomeninges. Adventitien var ofte tykkere end det, der ses i kar på samme sted i hjerner uden udvidede perivaskulære rum. Der var flere corpora amylacea i hjerneparenkymet omkring IPL i to af hjernerne. Disse havde en tendens til at omskrive det umiddelbare subpiale parenkym. Den hvide substans, der omgav IPL i disse to hjerner, viste også vakuolisering og nedsat myelinfarvning med minimal gliose. Vi observerede ikke de typiske histologiske ændringer af infarkt i nogen af vores IPL’er.

Litteraturgennemgang

Igennem litteraturgennemgangen fandt vi seks publikationer i peer-reviewed tidsskrifter57891011 , der indeholdt billeder af MR- eller CT-læsioner, der i størrelse, form og placering var identiske med IPL’er. Læsionerne blev alle beskrevet som infarkter, men de kliniske syndromer, der blev rapporteret i forbindelse med disse, var alle forskellige: smertefulde toniske spasmer7 , parkinsonisme5 , hemiballisme8 , cervikal dystoni9 (tilfælde 1), armsvaghed10 og asymptomatisk i forbindelse med subaraknoidalblødning11 (tilfælde 1). Desuden kunne vi ikke finde nogen omtale af, at IPL’er var blevet eftersøgt eller udelukket i de undersøgelser af asymptomatisk infarkt, som vi gennemgik. For eksempel giver en nyere rapport fra Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study ikke en klar beskrivelse af, hvad der skal betragtes som et asymptomatisk hjerneinfarkt på CT eller MRI.12

Diskussion

Vi har fundet, at IPL’er er asymptomatiske EPVS’er og et relativt hyppigt fund på serielle MR-skanninger. Vi fandt ingen beviser for en sammenhæng mellem IPL’er og hjerneiskæmi, slagtilfælde-symptomer eller bevægelsesforstyrrelser. Ligesom andre EPVS’er synes IPL’er ikke at være direkte forårsaget af fokal cerebral iskæmi13 , og EPVS’er er kun sjældent symptomatiske.1415 Vores rapport er af klinisk relevans, fordi fejlfortolkning af radiologiske fund er almindelig57891011 og kan føre til uhensigtsmæssig behandling.

Den histologi, der ligger til grund for IPL’er, var diagnostisk for EPVS i alle fem tilfælde, vi undersøgte. Den læsion, som Braffman et al4 rapporterede at være et infarkt på histologi, var isodense med cerebrospinalvæske på MR-billeder med protonetæthed, ligesom en EPVS. Vi fortolker billederne i denne rapport som værende også forenelige med en EPVS. Den histologi, der er beskrevet i denne rapport, synes også at være forenelig med en EPVS, hvis det afsnit af det udvidede rum, der blev undersøgt, som i mange af vores serielle snit, ikke tilfældigvis indeholdt vaskulære profiler. Okklusion af enkelte eller flere lenticulostriate arterier nær deres udspring giver et nekroseområde, der strækker sig distalt langs hele den okkluderede arteries forløb16 , da penetrerende arterier er endarterier, og der ikke er nogen kollateraler til at genoprette flowet distalt fra okklusionen. De laterale lenticulostriate arterier er lange og strækker sig for det meste op til den laterale ventrikel, og det ville være meget usandsynligt, at okklusion af en eller flere af disse arterier ved det inferior putamen ville give et lacunært infarkt af IPL’s størrelse og form.

Den manglende forekomst af relaterbare neurologiske symptomer og tegn i IPL’er taler imod, at disse læsioner forårsager lokal strukturel skade. Infarkt i putamen kan være symptomatisk,17 og det er sandsynligt, at i det mindste nogle af de IPL’er, vi har rapporteret, ville have givet symptomer, hvis putamen var blevet beskadiget. Vi har imidlertid vist, at IPL’er er infraputaminale og kun ser ud til at være i putamen på billeddannelse på grund af en delvis volumenvirkning. EPVS’er er normalt asymptomatiske14 , men Poirier et al15 har fremsat en hypotese om, at de lejlighedsvis spontant kan forstørre sig og producere neurologiske underskud ved lokale trykvirkninger. Der var ingen tegn på lokal masseeffekt i nogen af vores tilfælde, hverken på billeddannelse eller ved obduktion.

Både vores serie og de tilfælde, vi har gennemgået, viser, at EPV’er bliver diagnosticeret som infarkter, og flere forskellige neurologiske underskud er blevet tilskrevet dem,57891011 sandsynligvis fejlagtigt. De seks case reports, vi fandt i litteraturen, omfattede rapporter om meget forskellige bevægelsesforstyrrelser. Dette afspejler sandsynligvis en tendens blandt neurologer til at kæde kliniske bevægelsesforstyrrelser sammen med billeddannende abnormiteter i de basale ganglier. Hvis IPL’er var symptomatiske, ville de sandsynligvis ikke give fem forskellige kliniske syndromer.

Den kendsgerning, at IPL’er ikke generelt anerkendes som værende forskellige fra infarkter, har konsekvenser for undersøgelser af asymptomatisk slagtilfælde. IPL’er er sandsynligvis mere tilbøjelige til at blive forvekslet med infarkter på CT end på MRI, da de kun kan adskilles fra lacunære infarkter på CT på grund af deres placering og form. Den rapporterede hyppighed af asymptomatiske infarkter på 15 %12 ville sandsynligvis blive reduceret, hvis IPL’er blev udelukket. Den potentielle fejl kan være størst ved fortolkning af subkortikale læsioner i eller nær putamen.

Og selv om EPVS med en diameter på mindre end 5 mm kan findes i den typiske infraputaminale placering af IPL’er (Fig. 1, øverste højre panel, højre side af hjernen), blev disse ikke medregnet som IPL’er i vores undersøgelse for at skelne IPL’er fra små EPVS’er, som ofte ses i området omkring den forreste kommissur. Perivaskulære rum mindre end 2 mm i diameter på et sted, der ligner IPL’ernes, er et hyppigt fund på MRT og er ligesom IPL’er ikke forbundet med risikofaktorer. IPL’er adskiller sig fra andre EPVS’er større end 2 mm i diameter, som er forbundet med alder og hypertension14 . Selv om antallet af sammenlignede patienter var for lille til at drage endelige konklusioner, tyder den manglende association af IPL’er med større vaskulære risikofaktorer og slagtilfælde-symptomer i den foreliggende undersøgelse og tendensen til en lavere alder på, at IPL’er kan være en del af et kontinuum af peri-vaskulære rumstørrelser relateret til udviklingen og placeringen af de lenticulostriate arterier.

I vores undersøgelse viste postmortal angiografi, at lenticulostriaternes snoede forløb kan være mest udtalt ved det inferior putamen, hvor de ændrer retning fra en lateral til en dorsomedial vej og er grupperet tæt sammen. På dette sted kan et proximalt perivaskulært rum “normalt” være stort, fordi det indeholder flere kar. Dette ville være analogt med en lille cisternel udvidelse af subarachnoidalrummet, der støder op til det perivaskulære rum langs disse arteriers forløb. I nogle tilfælde kan perivaskulært traume som følge af pulsationer fra flere små arterier forstørre rummet og være en faktor i udviklingen af IPL’er18 . Tilstedeværelsen af histologiske beviser for perivaskulær skrumpning i form af reaktiv astrocytose, myelinbleghed og corpora amylacea i to af vores tilfælde tyder på, at der også kan være en ex vacuo-komponent i patogenesen af IPL’er.

Sammenfattende fandt vi, at IPL’er er EPVS’er, der er relativt hyppige og genkendelige ved deres billeddannelseskarakteristika. IPL’er bør ikke forveksles med lacunære infarkter, og IPL’er bør specifikt udelukkes i undersøgelser af tavse cerebrale infarkter. Neurologiske underskud, især bevægelsesforstyrrelser, bør ikke tilskrives IPL’er.

Fodnoter