Artikeltitel: Thinking outside the square: Considerating gender in Klinefelter syndrome and 47, XXY
Authors: A.S. Herlihy, L. Gillam
Dato for offentliggørelse: Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter, Kfelterline Klinefelter: 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
En almindelig genetisk tilstand, der rammer mænd, Klinefelters syndrom (KS), beskrives ofte som “det glemte syndrom”, og selv om prævalensen af KS er blevet anslået til at være så høj som 1 ud af 450 (Herlihy et al.., in press.), bliver mellem 50 og 70 % af mændene aldrig diagnosticeret (Bojesen et al.,2003). Klinefelter et al., 1942 beskrev først KS som et syndrom hos mænd, der er karakteriseret ved høj statur med eunukoidale kropsproportioner, gynækomasti, små testikler, hypogonadisme, azoospermi og forhøjet FSH-niveau (Klinefelter et al., 1942). Årsagen til dette syndrom blev 17 år senere identificeret som et ekstra X-kromosom hos hanner, hvilket resulterede i en 47, XXY karyotype (Jacobs & Strong,1959). Siden da er der sket mange fremskridt i forskningen vedrørende de biomedicinske aspekter af KS, ud over de kognitive og neuropsykologiske træk,hvilket har givet en større forståelse af de mange forskellige adfærds-, indlærings- og psykologiske vanskeligheder, der kan være til stede (Bojesen & Gravholt, 2007).
Vi har for nylig afsluttet en undersøgelse, der undersøger de psykosociale konsekvenser af KS (Herlihy et al, upublicerede data). rekrutteringsmaterialet opfordrede til voksne mænd diagnosticeret med KS i en hvilken som helst alder, men nu i alderen 18 år og derover. vores inklusionskriterium var enhver person, der havde en karyotype bestående af mere end et X-kromosom og et enkelt Y-kromosom (f.eks. XXY, XXXY), herunder mosaikvariationer (f.eks. XY⁄ XXY) og dem med XX testikelforstyrrelse af kønsudvikling, men eksklusive dem med en kvindelig cellelinje (f.eks. XX⁄ XXY). Dette syntes på det tidspunkt at være en klart defineret delpopulation; det viste sig dog hurtigt, at tingene ikke var så ligetil.
I løbet af vores rekrutteringsperiode, fra november 2008 til december 2009, kom der en række henvendelser, nogle fra klinikere, men mest fra støttegruppen Organisation Intersex International Australia Ltd. Var vi kun på udkig efter mandlige XXY-deltagere? Eller var vi også interesserede i XXY-deltagere, der var kvinder, intersex eller i det mindste ikke identificerede sig som mænd? Dette gav i første omgang anledning til en vis bekymring blandt forskerteamet – vi havde bestemt ikke haft til hensigt at udelukke alle med XXY-kromosomer, uanset deres kønsidentitet, og vi havde ikke været opmærksomme på muligheden for, at dette kunne forekomme ved at antage, at alle XXY-individer er mænd.
Der var imidlertid ingen af de sundhedspersoner, der var involveret i planlægningen af denne undersøgelse, der var stødt på dette før, og det var derfor ikke blevet nævnt som en mulighed. Desuden var der og er der stadig kun meget begrænset dokumentation i litteraturen om forekomsten af ikke-mandlige individer blandt personer med en XXY-karyotype. De oplysninger, der er tilgængelige, vedrører normalt en XXY-karyotype fundet i forbindelse med en yderligere genetisk variation, såsom en mutation i androgenreceptorgenet (Girardinet al., 2009). Opfølgningsundersøgelser af XXY-individer, der er diagnosticeret gennem screeningsundersøgelser af nyfødte, tyder på, at næsten alle disse babyer fænotypisk vil være mænd og identificere sig som mænd. Men selv om det sandsynligvis kun er et lille mindretal, findes der faktisk personer med XXY, som ikke identificerer sig som mænd, og en række intersexorganisationer rapporterer om mere end en håndfuld kvindelige eller ikke-mandlige identificerende personer med en XXY-karyotype.I sidste ende er det fortsat uvist, hvor stor en andel af personer født med XXY, der identificerer sig som kvinder, intersex eller andet. Dette fik os til nøje at overveje definitionen af KS og XXY, ikke kun inden for vores egen forskning, men også med hensyn til sundhedspleje for disse personer.
I vores erfaring, både i forskning og i klinisk praksis, bruges de to udtryk – KS og XXY – næsten altid i flæng. Alligevel fremhævede de undersøgelsesforespørgsler, som vi modtog, et interessant problem: Bør der skelnes mellem XXY og KS? Mænd, der diagnosticeres med KS, vil generelt have en XXY-karyotype eller en variation heraf. Måske er det imidlertid ikke alle med en XXY-karyotype, der bør diagnosticeres med KS. KS definerer egenskaber, som kun er usædvanlige, hvis de findes hos en mand. Almindelige symptomer, såsom lavt testosteronniveau og brystudvikling, er ikke uventede træk (eller symptomer), hvis de identificeres hos en kvinde. For en person med en XXY-karyotype, der ikke identificerer sig som mand, er KS derfor måske ikke en passende diagnose.
Denne tankegang kan endda udvides til personer, der identificerer sig som mænd, men hvis opfattelse af maskulinitet måske ikke stemmer overens med deres sundhedsprofessionelles eller samfundsmæssige normer. Tag for eksempel to personer med en XXY-karyotype, hvoraf den ene klart identificerer sig som mand, mens den anden ikke identificerer sig som kvinde, men som betragter sin brystudvikling som en del af den, han/hun er, og ikke som et symptom. I disse eksempler er KS en passende diagnose for den første person, men måske ikke for den anden.
For at give patienterne den mest hensigtsmæssige pleje og behandling er det vigtigt at forstå disse potentielle forskelle blandt dem, der er diagnosticeret med en XXY-karyotype.
Rollen af testosteronerstatningsterapi i KS international har mange fordele, både medicinske og psykosociale (Simpson et al., 2003). For nogle mænd, især dem, der ikke er blevet fuldt viriliseret i puberteten, kan det være en livsændrende behandling. Realiteten er imidlertid, at det måske ikke virker for alle, og især ikke for de personer, der måske ikke betragter sig selv som kvinder, men som heller ikke ønsker at blive mere “mandlige”. Selv om man kan argumentere for, at det kan have en række negative langsigtede medicinske konsekvenser at vælge ikke at få testosteronbehandling (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), er dette måske ikke den vigtigste overvejelse for dem, der føler, at de bliver medicineret for at ændre dem til en person, som de ikke føler, de selv er.
Denne situation vil sandsynligvis ikke give større problemer for fertilitetsspecialister, som normalt ser mænd i heteroseksuelle forhold, der søger reproduktiv rådgivning. Det er imidlertid muligt, at ikke alle individer, især ikke dem, der diagnosticeres uden for denne sammenhæng, vil identificere sig med typiske forestillinger om køn, seksuel identitet og dermed maskulinitet(Noble, 2003). Efterhånden som kendskabet til KS og andre kønskromosomvariationer vokser, kan det blive vigtigere, at disse sondringer er tydelige, og at spektret af mulige menneskelige variationer afspejles i den medicinske information, der er tilgængelig for familier og offentligheden i almindelighed. Der er to grunde til dette: Den første er, at personer med XXY, som ikke identificerer sig som mænd, ikke betragtes som “mærkelige”, og at der tilskyndes til informeret beslutningstagning vedrørende den mest hensigtsmæssige behandlingsordning for dem. Den anden grund er, at mænd med KS ikke konstant kæmper med at bestride overbevisninger om, at de er interseksuelle eller halvt kvindelige, hvilket er et almindeligt budskab blandt medierapporter, og som kan være en kilde til usikkerhed, stress og skam for disse mænd (Herlihy et al., upublicerede data).
I sidste ende besluttede vi, at målet med vores forskning var at se på KS som en genetisk tilstand, der påvirker mænd, og ikke kun karyotype XXY, som kan manifestere sig på forskellige måder for et lille antal mennesker. Da der kun er få beviser i litteraturen til at vejlede klinikere om kønsprofilerne for personer med XXY, er den bedste praksis at nærme sig hver enkelt patient med et åbent sind (Gillam et al.,2010). Dette spørgsmål kræver dog yderligere udforskning: Bør personer med en XXY-karyotype, som ikke identificerer sig som mandlige, betragtes som havende KS? Hvordan skal personer med en XXY-karyotype, som identificerer sig som mænd, men som ikke ønsker at blive mere maskuline, informeres om de mulige konsekvenser af livslang testosteronmangel, samtidig med at patientens valg respekteres? Dette er et område af endokrinologien, som ville have gavn af yderligere drøftelser og indsamling af kliniske erfaringer. Forskning i de forskellige karyotyper og deres mulige tilsvarende fænotyper, ud over de nuværende vanskeligheder, som disse mennesker oplever, ville være gavnlig.
Kilde til finansiering og erklæring om offentliggørelse A. S. Herlihy er støttet af midler fra National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamis støttes af midler fra Royal Children’s Hospital Foundation. Forfatterne har intet at oplyse.A. S. Herlihy* og L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australien,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australien,Andrology Australia, Clayton, Vic., Australien, Australien, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australien, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australien og **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australien
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Klinefelters syndrom i klinisk praksis. Nat Clin Pract Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prænatal og postnatal prævalens af Klinefelters syndrom: en national registerundersøgelse. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molekylære undersøgelser af en patient med fuldstændig androgeninsensitivitet og en 47, XXY karyotype.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) Et tilfælde af menneskelig intersexualitet med en mulig XXY-kønsbestemmende mekanisme. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrom karakteriseret ved gynækomasti, aspermatogenese uden a-leydigsm og øget sekretion af follikelstimulerende hormon. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Repræsentationer af Klinefelter-syndromet (revideret2010). Tilgængelig fra http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelters syndrom: Udvidelse af fænotypen og identifikation af nye forskningsretninger. GenetMed 5, 460-468.