Infektiøs endokarditis (IE) er en betændelse i endothelforingen i hjertemusklen, klapperne og de store kar. Klapperne har en særlig stor tilbøjelighed til at blive inficeret på grund af den manglende blodforsyning og den begrænsede adgang for immunceller. IE er relativt sjælden hos børn. Den har en anslået årlig forekomst på 3 til 9 tilfælde pr. 100 000 personer i de industrialiserede lande. De højeste forekomster ses blandt patienter med proteseklapper, intrakardiale anordninger, ikke-reparerede cyanotiske medfødte hjertesygdomme eller en historie med infektiøs endokarditis. Omkring 50 % af tilfældene af infektiøs endokarditis udvikles hos patienter uden nogen kendt historie med klapsygdom. Andre risikofaktorer omfatter kronisk reumatisk hjertesygdom (som nu tegner sig for <10% af tilfældene i de industrialiserede lande), aldersrelaterede degenerative klaplæsioner, hæmodialyse og sameksisterende tilstande som diabetes, human immundefekt virusinfektion og intravenøs medicinbrug.
Patogenese
Bakteriæmi og tilstedeværelsen af endotelskader er vigtige faktorer i patogenesen af IE. Cyanose og polycytæmi, hvis de er til stede, øger blodets viskositet og øger yderligere sandsynligheden for at udvikle IE. Fremmedlegemer som f.eks. proteseklapper eller shunts øger også risikoen for at udvikle IE betydeligt. Det er ikke overraskende, at cyanotisk CHD med en kunstig shunt eller proteseklapper udgør den højeste risiko for IE.
Neonatal endokarditis forekommer ofte på højre side af hjertet og er forbundet med forstyrrelse af endocardium eller valvulært endothelvæv ved kateterinduceret traume hos indlagte spædbørn. For tidligt fødte nyfødte får ofte forbigående episoder af bakteriæmi som følge af traumer på hud og slimhinder, kraftig endotracheal sugning, parenteral hyperalimentation eller anlæggelse af navle- eller perifere venekatetre. Kombinationen af endothelskader og bakteriæmi er afgørende for induktion af IE.
Patologi
Vegetationer udvikles på stedet for endothelskader, som normalt er placeret på den lavere trykside af læsionen, dvs. i højre ventrikel hos patienter med VSD og på den atriale overflade af mitralklappen ved mitralinsufficiens.
Efter at bakterier klæber til det beskadigede endotel, aflejres trombocytter og fibrin over organismerne, hvilket fører til dannelse af en vegetation. Organismerne, der er fanget i vegetationen, er beskyttet mod fagocytiske celler og andre værtens forsvarsmekanismer.
Mikrobiologi
Viridansgruppe-streptokokker, enterokokokker og S. aureus er ansvarlige for de fleste tilfælde af IE. Streptococcus pneumoniae, koagulase-negative stafylokokker, gramnegative baciller og svampe kan også forårsage IE. Typen af patogener afhænger af følgende faktorer: i) om klappen er en naturlig eller en proteseklap, ii) patientens alder og iii) infektionskilden.
Blodkulturerne kan være negative hos patienter, der allerede har fået antibiotika, eller hos patienter, der har IE forårsaget af krævende mikroorganismer som f.eks. petronella-arter, brucella-arter, Coxiella burnetii, bakterier i HACEK-gruppen (haemophilus species, actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens og Kingella kingae) og Tropheryma whipplei. I disse tilfælde kan serologisk testning, blodpolymerasekædereaktion (PCR) og højt specialiserede mikrobiologiske teknikker føre til identifikation af patogenet i op til 60 % af tilfældene.
Klinisk præsentation
Persisterende eller tilbagevendende lavgradsfeber er det mest almindelige symptom på IE. Andre symptomer er uspecifikke og omfatter utilpashed, myalgi, arthralgi, anoreksi, nattesved og hovedpine. Splenomegali kan findes hos 15-50 % af patienterne med IE. En ny eller skiftende mislyd indikerer klapindgreb.
De klassiske perifere manifestationer af IE ses sjældent nu om dage. Disse omfatter petechier, splinterblødninger (blødninger i neglebåndene), Osler-knuder (små, ømme knuder på fingre og tæer), Janeway-læsioner (smertefri blødninger på håndflader og fodsåler) og Roth-pletter (blødninger i nethinden med et hvidt centrum).
Diagnosticering
- Overstående tegn og symptomer hos en patient med underliggende KOL efter forbigående bakteriæmi bør vække mistanke om IE.
- I mangel af forudgående antimikrobiel behandling findes positive blodkulturer hos >90% af patienterne.
- Andre understøttende laboratoriebeviser omfatter anæmi, leukocytose med venstreskift, positiv reumatoid faktor, hæmaturi og forhøjet ESR/CRP.
- Fundet af vegetationer på ekkokardiografi er bekræftende. Da IE imidlertid er en klinisk diagnose, udelukker et negativt ekkokardiogram ikke IE, og behandlingen bør ikke udsættes, hvis der er stærk klinisk mistanke om IE. Duke-kriterierne hjælper med at stille diagnosen IE.
Duke-kriterierne til diagnosticering af infektiøs endokarditis: Kræver 2 major + 1 minor ELLER 1 major + 3 minor ELLER 5 minor kriterier for diagnosen
| Major kriterier |
Minor kriterier |
|---|---|
|
Positiv blod Cx for IE |
Prædisponerende hjertesygdom eller IV-brug af medicin |
|
Typisk mikroorganisme for IE fra 2 separate blod Cx 1 |
Fever > 38° C |
|
Evidens for endokardiel involvering2 |
Vaskulære fænomener (arteriel emboli, septiske lungeinfarkter, konjunktivalblødning, intrakraniel blødning og Janeway-læsioner) |
|
Immunologiske fænomener (glomerulonefritis, Osler-knuder, Roth-pletter, reumatoid faktor) |
|
|
Positiv blod Cx, men opfylder ikke de vigtigste kriterier |
|
|
Ekokardiografiske fund, der stemmer overens med IE, men ikke opfylder de vigtigste kriterier |
* : Viridans streptokokokker, Streptococcus bovis og HACEK-gruppen ELLER Staph aureus/enterokokokker i fravær af et primært fokus og vedvarende positiv blod Cx defineret som 2 blod Cx udtaget med 12 timers mellemrum
# : Positivt ekkokardiogram for vegetationer ELLER ny klapregurgitation
Behandling
Behandlingen af IE omfatter 4-6 uger med højdosis IV-antibiotika. Valget af antibiotika afhænger af den isolerede organisme og resultaterne af antibiotikafølsomhedstest. Den indledende empiriske behandling kan være baseret på nedenstående tabel. Kirurgisk indgreb kan være nødvendigt, hvis vegetationer forårsager obstruktion, eller hvis der er en betydelig funktionsfejl i en klapprotese.
|
Antibiotikum |
Dosering |
|---|---|
|
Native klapper eller proteseklapper 1 år efter operation |
|
|
Ampicillin + Oxacillin + Gentamicin |
12 g/dag IV i 4-6 doser 12 g/dag IV i 4-6 doser 3 mg/kg/dag IV i 1 dosis |
|
Prostetiske klapper inden for 1 år efter operation |
|
|
Vancomycin + Gentamicin + Rifampin |
30 mg/kg/dag IV i 2 doser 3 mg/kg/dag IV i 1 dosis 900-1200 mg IV/PO i 2 eller 3 opdelte doser |
Antimikrobiel profylakse:
a) Urepareret cyanotisk CHD, herunder dem med palliative shunts og conduits,
b) Komplet repareret CHD med et protesemateriale eller apparat i de første 6 måneder efter indgrebet
c) Repareret CHD med en residual defekt
Antibiotika anbefales IKKE til patienter, der har indgreb, der involverer reproduktions-, urin- eller mave-tarmkanalen.
Forebyggelse af infektiøs endokarditis. 2007 Retningslinjer fra den amerikanske hjerteforening. Circulation. 116:1736-1754.
Ferrieri, P, et al. Unikke træk ved infektiøs endokarditis i barndommen. Circulation. 2002;105:2115. Videnskabelig erklæring fra American Heart Association
Hoen B , Duval X . Klinisk praksis. Infektiøs endokarditis. N Engl J Med . 2013 Apr 11;368(15):1425-33