Kataraktudtrækning med phakoemulsifikation og intraokulær linse med bagkammer

Abstract

Katarakt er en af de vigtigste årsager til behandlelig blindhed i verden. Selv om der er en betydelig forskel i adgangen til kirurgisk behandling i udviklingslande og industrilande, er katarakt en væsentlig årsag til synsforringelse i begge lande. Diagnosen katarakt stilles ved hjælp af vurdering af synsstyrke, synshandicap og spaltelampe-biomikroskopi. Almindelige indikationer for operation er bl.a. problemer med blænding, natkørsel, fald i det bedst korrigerede syn, der forringer fjern- og/eller nærsynet, og forringelse af synet på nethinden, der forhindrer nødvendig behandling. I USA er standarden for kataraktekstraktion blevet phakoemulsifikation. Artiklen demonstrerer og gennemgår teknikken til kataraktekstraktion ved hjælp af phakoemulsifikation med intraokulær linseimplantation ved hjælp af “divide and conquer”-teknikken.

Case Overview

Fokuseret anamnese

Patienter med visuelt signifikant katarakt vil rapportere en eller anden form for synsforringelse eller funktionel tilbagegang på grund af tab af synsstyrken. Dette kan være så simpelt som et fald i den bedst korrigerede synsstyrke på afstand og/eller nær, eller det kan være et mere subtilt funktionstab, som f.eks. behov for mere lys til læsning, vanskeligheder med natkørsel, stigende blænding ved modkørende forlygter eller solblænding ved kørsel, når solen står lavt i horisonten. De kritiske oplysninger her ligger i at dokumentere et fald eller tab af daglig funktion. Dette er indikationen for kirurgisk indgreb.

Udredning

Synskarphed

• Kontroller patientens synskarphed med nuværende korrektion.
• Pinhul kan give en hurtig reference om, hvorvidt refraktion kan være gavnlig.
• Gør refraktion for at opnå den bedst korrigerede synsstyrke.

Blændingstest

• Brightness acuity test (BAT) bruges til at påvise blænding.
• Denne test er nyttig til at dokumentere synsforringelse med blænding hos patienter, der har god bedst korrigeret synsstyrke.

Potential acuity meter (PAM)

• Dette er en nyttig test hos patienter med komorbide øjensygdomme for at hjælpe med at rådgive patienterne om det potentielle synsresultat postoperativt.

Lyslampefund

• Låg og adnexa bør undersøges for eventuelle tegn på blefaritis, som bør behandles præoperativt. Dette vil også give fingerpeg om eventuelle anatomiske problemer, der kan påvirke den kirurgiske eksponering.
• Conjunctiva bør vurderes. Dette kan påvirke placeringen af corneasnittet, da der kan være postoperative ændringer fra glaukomkirurgi eller pterygium, der kan begrænse adgangen til corneallimbus.
• Cornea-undersøgelsen bør fokusere på tegn på tidligere corneakirurgi (refraktiv kirurgi eller transplantationsprocedurer). Se efter eventuelle ar eller uklarheder fra kirurgi, traumer eller infektioner, der kan forringe det kirurgiske syn. Se også efter tegn på dystrophier, der kan påvirke det refraktive resultat samt prædisponere for endotheldekompensation postoperativt.
• Den forreste kammerdybde kan give dig en fornemmelse af, hvor meget plads du vil have til at arbejde. Korte øjne med lavt kammer vil få phakoemulsificeret lidt mere posteriort for at begrænse endotelskader.
• Iris bør vurderes for pupiludvidelse, transilluminationsdefekter og pseudoexfoliationsmateriale. Disse er vigtige for vurderingen af den kirurgiske eksponering samt potentielt tab af stabilitet af kapsellinsekomplekset. Hvis der noteres tegn på traumer, zonulær kompromittering og/eller dårlig dilatation, vil det være en hjælp ved den kirurgiske planlægning. Kirurgen kan beslutte at have specialudstyr til rådighed for at lette operationen, herunder iriskroge, malyuginringe, kapselkroge, kapselspændingsringe og -segmenter.
• Linsen bør vurderes for linsetæthed. Kapslen og den zonulære støtte bør også vurderes. Se efter centrering af den krystallinske linse. Vurder linsens stabilitet. Der bør fokuseres på ethvert tegn på kapselbrud eller kompromittering. Dette kan være medfødt, traumatisk eller iatrogent. Dette gælder også for zonulært tab. Forekomst af en af disse faktorer kan påvirke den kirurgiske fremgangsmåde. Hos patienter med betydelig forstyrrelse kan pars plana lensektomi være den sikreste fremgangsmåde.
• Dilateret undersøgelse bør udføres. Dette vil bidrage til at lette evalueringen af linsen. Det er også vigtigt at evaluere nethinden og synsnerven. Dette vil hjælpe med at afgøre, om der er andre sygdomme, der påvirker synet, og om kataraktoperation vil være gavnlig, eller om anden behandling kan være nødvendig.

Billedundersøgelser

• Corneatopografi- Dette er nyttigt til vurdering af præoperativ corneal astigmatisme. Den kirurgiske planlægning af astigmatismestyring er baseret på disse billeder.
• Biometri (IOL master)- Keratometri, dybde i det forreste kammer, hvid-til-hvid og aksiallængde måles, og intraokulære linsestyrker beregnes.
• B-scanning- I tilfælde af moden katarakt, der forringer udsynet til nethinden. Dette giver mulighed for en grov vurdering af nethindens anatomi. Er der en nethindeløsning eller masse til stede?
• Specular mikroskopi- Kan udføres i tilfælde af endotheldysfunktion for at vurdere endothelium før operation.

I dette tilfælde er der mindre end 1 dioptri af skrå corneal astigmatisme på begge øjne. Dette stemmer godt overens med keratometrien fra biometriundersøgelsen. I dette tilfælde kan der anvendes corneal afslappende incisioner til at håndtere astigmatismen. Patienten har valgt at give afkald på astigmatismebehandling.

Naturlig historie

• Hvis den ikke behandles, vil katarakt føre til progressivt synstab og blindhed.

Muligheder for behandling

• Hvis katarakt er visuelt betydningsfuld, er der begrænsede muligheder for behandling. Kirurgisk indgreb er nødvendigt for at genoprette synet.

Rationale for behandling i dette tilfælde

• Phacoemulsifikation ved hjælp af divide and conquer har den fordel, at det er en universel teknik, der kan anvendes til alle grader og typer af katarakt.
• Særlig hensyntagen bør tages i tilfælde af tæt, moden kernesklerose, zonulopati, subluxation af den krystallinske linse eller alle tilfælde med et begrænset udsyn til det forreste segment.

Corneale topografiske diagrammer

(Klik for at forstørre)

Potentielle postoperative komplikationer

Potentielle postoperative komplikationer omfatter følgende tilstande:

• Cornealt ødem
• Descemet’s membranafløsning
• Induceret astigmatisme
• Corneal sårbrænding
• Sårlækage
• Sårlækage
• Epithelial nedvækst
• Toksisk anterior segment syndrom (TASS)
• Intraoperativt floppy iris syndrom (IFIS)
• Iridodialyse
• Cyklodialyse
• Urrets-Zavalia syndrom
• Høj intraokulært tryk
• Malignt glaukom
• Retained lensmateriale
• Kapselruptur
• Vitreus prolaps
• IOL-komplikationer (decentrering og dislokation, pupillær indfangning, kapselblokeringssyndrom, uveitis-glaucoma-hyphema-syndrom, pseudophakisk bullous keratopati, ukorrekt IOL-effekt, IOL-blænding, IOL-opacificering)
• Anterior capsulær fibrose og phimose
• Posterior capsulær opacificering
• Blødning (retrobulbar blødning-komplikation for retrobulbar anæstesi, suprachoroidal effusion, ekspulsiv suprachoroidal blødning, hyphema)
• Kronisk postoperativ uveitis
• Endofthalmitis
• Cystoidt makulaødem
• Retinal lygtetoksicitet
• Makulær infarkt
• Retinal detachment

Diskussion

Kataraktkirurgi har gennemgået betydelige fremskridt i de sidste årtier, som har forbedret procedurens sikkerhed og effektivitet. Dette er blevet drevet af en progressiv bevægelse i retning af at mindske de kirurgiske traumer på øjet. Moderne kataraktkirurgi har udviklet sig fra teknikker med store snit, f.eks. intrakapsulær kataraktekstraktion, til ekstrakapsulær kataraktekstraktion og i dag til phakoemulsifikation med små snit.1 Kataraktkirurgi er blevet et usædvanligt sikkert og vellykket kirurgisk indgreb. Flere store undersøgelser har vist, at den bedst korrigerede postoperative synsstyrke er 20/40 eller bedre hos 85,5-89 % af alle patienter og 94,7-96 % af patienterne uden præoperative okulære comorbiditeter. 95 % af patienterne var tilfredse med resultatet af deres operation.2-4 Der er dog fortsat udfordringer med hensyn til reproducerbarheden af kapsulotomien, brugen af ultralyd og dens virkninger på hornhindeendothelet samt kapselkomplikationer. I takt med at risikoen for betydelige intraoperative komplikationer er blevet reduceret, er forventningerne til de visuelle resultater fortsat steget. Kataraktkirurgi og refraktiv kirurgi er i stigende grad forbundet, da resultaterne er styret af forventningen om emmetropi.

Kataraktkirurgi fortsætter med at udvikle sig væk fra manuel kirurgi til teknologidrevne teknikker. Et stort spring fremad var fremkomsten af phakoemulsifikation af Charles Kelman, MD, i 1960’erne. I 1990’erne var phakoemulsifikation blevet standard for kataraktkirurgi i de udviklede lande. Forbedringer af phakoemulsifikationen er fortsat med at forbedre resultaterne og mindske komplikationerne. Femtosekund laserassisteret kataraktkirurgi er den nyeste teknologi, der er blevet taget i brug i forbindelse med kataraktkirurgi. De potentielle fordele ved femtosecond laserassisteret kataraktkirurgi omfatter reproducerbar kapsulotomi, reduktion af ultralydstiden og reproducerbare hornhindeindsnit. Der er blevet påvist en betydelig reduktion af ultralydstiden. Femtosekundlasere har også vist sig at have forbedret nøjagtigheden og reproducerbarheden af capsulotomi og corneale incisioner. Reproducerbarheden af de corneale incisioner er især værdifuld i forbindelse med astigmatismekontrol.5-8 De tilsigtede fordele ved disse egenskaber er at forbedre patientens restitutionstid, reducere komplikationer og bidrage til at opnå bedre refraktive resultater.

I takt med at kataraktteknikkerne er blevet forbedret, er forventningerne om hurtig postoperativ restitution samt umiddelbare refraktive resultater også blevet forbedret. Forbedret biometri har øget forudsigeligheden af resultaterne efter kataraktoperation. Intraoperativ aberrometri har været et enormt aktiv med hensyn til at hjælpe med nøjagtigheden af IOL-valg, især i øjne med tidligere keratorefraktiv kirurgi.9 Denne forudsigelighed er kritisk, når man overvejer de refraktive forventninger hos både kataraktpatienter efter refraktiv kirurgi og patienter med kombineret refraktiv og kataraktkirurgi, som forventer øjeblikkelige resultater.

Det emmetropiske øje med tilpasning til presbyopi er blevet målet for mange patienter. Selv om der stadig er plads til, at denne teknologi kan modnes, er den nuværende teknologi i stand til at opnå dette for mange patienter. Astigmatisme kan håndteres på operationstidspunktet med on axis-kirurgi, corneal afslappende incisioner eller toriske intraokulære linser.10-13 Presbyopi kan håndteres med monovision, multifokale eller akkomoderende IOL’er.14-15 Disse avancerede intraokulære linser har givet patienterne mulighed for at fungere med større frihed fra brug af brillekorrektion til de fleste af deres daglige opgaver. Fremskridt inden for IOL-teknologi vil fortsat fremme ønsket om brilleuafhængighed postoperativt.

Udstyr

• Corneal topograf- Zeiss Atlas 9000
• Biometri- Zeiss IOL Master
• Phacoemulsificator- Alcon Infiniti Vision System

Indstillinger

• Sculpt: Irrigation: 95 cm, Torsion: 100 (Lineær), Vakuum: 90 mmHg (Lineær), Aspiration: 22 cc/min (Fast)
• Kvadrant: Irrigation: 100 cm, Torsion: 100 (lineær), Vakuum: 350 mmHg (fast), Aspiration: 40 cc/min (Lineær)
• Epinucleus: Irrigation: 95 cm, Torsion: 95 (Lineær), Vakuum: 300 mmHg (Lineær), Aspiration: 30 cc/min (Lineær)
• Cortex: Irrigation: 100 cm, Torsion: 95 (Lineær), Vakuum: 300 mmHg (Fast), Aspiration: 30 cc/min (Lineær)
• Cortex: Irrigation: 100 cm, Vakuum 500 mmHg (lineær), Aspiration: 35 cc/min (lineær)
• Polering: Irrigation: 95 cm, Vakuum 10 mmHg (lineær), Aspiration: 6 cc/min (Lineær)
• Viscoelastisk: Irrigation: 95 cm, vakuum 600 mmHg (Lineær), Aspiration: 40 cc/min (Fast)

• Kirurgisk mikroskop- Leica
• Intraokulær linse- AMO Tecnis ZCB00 Intraokulær linse

Informationer

Forfatteren har ingen økonomiske relationer til nogen af de produkter eller det udstyr, der er nævnt i denne artikel.

Samtykkeerklæring

Den patient, der omtales i denne videoartikel, har givet sit informerede samtykke til at blive filmet og er klar over, at oplysninger og billeder vil blive offentliggjort online.

Citationer