Kære redaktør:
Peritonitis er den vigtigste årsag til tab af kateter til peritonealdialyse (PD) og den primære årsag til, at patienter skifter fra PD til hæmodialyse1. Den forårsager død hos 6 % af patienterne, især når den er forårsaget af Staphylococcus aureus, tarmorganismer og svampe2.
Prompt iværksættelse af antibiotika er kritisk, og de bør påbegyndes, så snart der ses et grumset udflåd, selv uden bekræftelse af celletallet fra laboratoriet3. Retningslinjerne anbefaler empirisk behandling med en association af vancomycin eller et cefalosporin med aminoglykosid eller tredjegenerations cefalosporin3.
Kemisk peritonitis, der beskrives som peritoneal inflammation forårsaget af et ikke-infektiøst middel (såsom antibiotika og dialyseopløsninger), er en sjældnere tilstand.
Kemisk peritonitis induceret af vancomycin blev første gang beskrevet i 19864 , og næsten 90 lignende tilfælde blev rapporteret i 80-90 årtiet5,6. Siden da er der ikke konstateret andre tilfælde.
Icodextrin-induceret peritonitis blev første gang beskrevet i 19997, men dens prævalens er uklar. Der opstod et epidemisk udbrud i Europa i 2002, som var relateret til forurening af opløsning8. Kun få tilfælde blev rapporteret efter forbedring af fremstillingsprocessen, alle relateret til “sensibilisering” i den periode eller til andre forureninger8.
Vi rapporterede et tilfælde af kemisk peritonitis hos en patient, der blev behandlet med icodextrin og intraperitoneal vancomycin, hvor vancomycin synes at være det angribende middel.
En 34-årig mand, med nyresvigt sekundært til diabetisk nefropati, var i PD siden 2006. Icodextrin blev introduceret et år efter PD-initiering. Der blev ikke påvist nogen peritonitis-episoder i de følgende år.
I 2009 kom han på hospitalet med milde abdominalsmerter med fire timers udvikling. Han havde ikke andre symptomer, exit-site havde ikke inflammatoriske tegn, og effluent var klar. Udflådsanalyse afslørede 26 celler/µl (tabel 1), abdominal radiografi og ultralyd var normale.
Intraperitoneal vancomycin (2 g hver 5 dage) og ceftazidim (1 g hver dag) blev administreret, og patienten blev udskrevet, idet han bibeholdt icodextrin.
Dagen efter vendte han tilbage med grumset udflåd (tabel 1). Den samme behandling blev opretholdt, og det grumset udflåd forsvandt de to følgende dage.
På 5. dagen var han asymptomatisk og kom til anden vancomycinadministration. Senere samme dag opstod der igen abdominalsmerter og grumset udflåd (tabel 1).
PD blev suspenderet, og hæmodialyse blev påbegyndt. Vancomycin og ceftazidim blev skiftet til intravenøs rute, og en ekstra daglig dosis intraperitoneal ceftazidim (500 mg) blev opretholdt. Han blev asymptomatisk, og det uklare udflåd forsvandt i løbet af de følgende to dage. Alle kulturer, herunder svamp og Mycobacterium tuberculosis, var sterile.
På 9. dagen genoptog han PD (med icodextrin), og på 10. dagen blev der givet intraperitoneal vancomycin. Der opstod igen grumset udflåd efter indgift af vancomycin. På 12. dagen var han asymptomatisk og diskarrierede (tabel 1).
Tre måneder senere er han fortsat asymptomatisk med bevaret ultrafiltrering og rent effluent.
Patienter med peritonitis præsenterer sig normalt med grumset væske og abdominale smerter. Effluentens leukocytter over 100/ml (med 50% polymofonukleære celler) indikerer tilstedeværelsen af inflammation, med infektiøs peritonitis som den mest sandsynlige årsag3. Ved kort opholdstid kan leukocytter imidlertid ikke nå op på 100/ml3 , og peritonitis kan vise sig med abdominale smerter og ingen grumset udflåd3.
I vores patient blev andre årsager til abdominale smerter, såsom gastroenteritis, pancreatitis, blindtarmsbetændelse eller pneumoperitoneum, udelukket, og der blev indledt empirisk behandling for infektiøs peritonitis. Det uklare udflåd, der var til stede den følgende dag, blev antaget at være et sent udtryk for peritonitis i væske med længere opholdstid.
Abdominalsmerter og uklart udflåd optrådte igen efter anden vancomycin-administration, og han blev indlagt med mistanke om refraktær peritonitis. Hvis mistanken blev bekræftet, skulle peritonealkateteret fjernes, og patienten skulle overgå til hæmodialyse9. Han udviste imidlertid ikke den typiske udvikling af en refraktær infektiøs peritonitis, og andre årsager til grumset udflåd, såsom hæmoperitoneum, malignitet, eosinofilt og chyloøst udflåd, blev udelukket10. Kemisk peritonitis relateret til icodextrin eller vancomycin forblev en plausibel diagnose5,6.
Icodextrininduceret peritonitis synes at være forårsaget af kontaminering af opløsningen med peptidoglykaner frigivet fra bakterier (Alicylobacillus acidocaldarius) under fremstillingsprocessen8. Forbedring af processen har mindsket hyppigheden fra et højdepunkt på 0,912 % i 2002 til 0,013 % i 20038.
Patienterne præsenterer sig med milde mavesmerter og grumset udflåd, uden rebound, feber eller udslæt11,12. Udstrømmende leukocytter varierer fra 100 til 6 000/µl11,13, med mononukleær prædominans11. Kultur er altid steril11.
Delay between the initiation of the icodextrin and first symptoms varies from few hours to several years7,12. Det kliniske forløb er bølgende, med intermitterende smerter og dialysatgrumsethed efter hvert icodextrin-døgn, uden respons på antibiotika12. Afbrydelse af icodextrin fører til lindring af symptomerne og normalisering af leukocytter inden for 24-48 timer, men tilbagefald induceres uvægerligt efter rechallenge12.
I vores patient blev der hverken påvist tidsmæssig sammenhæng med icodextrinindgift eller konstateret tilbagefald efter rechallenge.
En tidsmæssig sammenhæng med vancomycinadministrationen støttede diagnosen vancomycininduceret kemisk peritonitis.
Den kliniske præsentation spænder fra grumset udflåd alene til alvorlige mavesmerter og feber. Den begynder 2-12 timer efter vancomycinadministration5 og forsvinder inden for 3 til 4 dage efter suspension6. Der er overvejende neutrofiler, med eosinofile fra 0-10%5,6.
Den rapporterede incidens af vancomicyn (Vancoled®)-induceret peritonitis var 23%6. Den underliggende mekanisme er ukendt5,14. Nogle patienter oplever tilbagevendende abdominalsmerter og/eller forhøjede leukocytter i udflåd ved fornyet eksponering for intraperitoneal vancomycin uden klager, når intravenøs eller intraperitoneal vancomycin fra et andet fabrikat administreres5. Disse resultater støtter mistanken om, at betændelse ikke udelukkende skyldes vancomycin selv, men en anden bestanddel af præparatet14,15.
Vancomycin indeholder 5,2-16,7 % urenheder, afhængigt af både mærke og parti af præparatet14,15. Den varierende mængde urenheder, der er til stede i de enkelte partier, kan være afgørende for, om der opstår en inflammatorisk reaktion6.
Der er ikke rapporteret om dødsfald6,7, og der anbefales ingen behandling bortset fra suspension af det forstyrrende middel7.
Selv om det klinisk set er godartet med spontan opløsning, er langtidsfølgerne stadig ukendte. Desuden kan den forveksles med infektiøs peritonitis og føre til unødvendig antibiotikaordination eller til fjernelse af kateter og suspension af PD7.
I de sidste 15 år er der ikke rapporteret om noget tilfælde af vancomycininduceret peritonitis, måske på grund af den gradvise forbedring af rensningen. I en tid, hvor generiske præparater er i stigende brug, kan vores tilfælde gøre lægerne opmærksomme på tilstedeværelsen af denne glemte bivirkning.
Tabel 1. Udvikling i udløbets karakteristika