Vedmindre almindeligt, er immuntrombocytopeni (ITP) en vigtig årsag til trombocytopeni hos gravide kvinder og kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt under svangerskabet.
Det, der kan være vanskeligt, sagde Keith McCrae, MD, fra Taussig Cancer Institute og Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, er at skelne ITP fra “tilfældig” eller gestationel trombocytopeni, som ifølge American Society of Hematology’s 2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy, er ansvarlig for op til 80 % af tilfældene af trombocytopeni hos moderen.
Gestationel trombocytopeni medfører normalt et fald på 10 % i antallet af trombocytter og er normalt kendetegnet ved et antal, der er over 70.000 trombocytter pr. mikroliter cirkulerende blod. “Når man begynder at komme under dette, bekymrer man sig mere om ITP,” siger McCrae. “Men i det område er det meget svært at skelne det fra tilfældigt.”
Mens ITP kan forekomme når som helst i graviditeten, hvis en kvinde udvikler trombocytopeni i første trimester – især hvis det er isoleret trombocytopeni – “så er det højst sandsynligt ITP,” påpegede McCrae. “Også manglen på andre kliniske fund, såsom hypertension eller hæmolyse, er alle med til at udelukke andre sygdomme, der kan forårsage trombocytopeni i graviditeten.
Diagnosen ITP stilles normalt i 1-4 % af tilfældene af trombocytopeni. Så det er sjældent, men bør ikke forhindre en kvinde i sikkert at levere et sundt barn, sagde han.
For kvinder med en forudgående diagnose af ITP, “ville det være meget usædvanligt for os at fraråde graviditet,” sagde Andra James, MD, en specialist i højrisikograviditeter ved Duke University School of Medicine. “Vi har måder at håndtere trombocytopeni på, så det ville være sjældent, at vi fortæller en person, at hun ikke bør blive gravid.”
En undtagelse kan være en kvinde, hvis ITP ikke reagerer på nogen behandlingsmulighed. “I det tilfælde har vi anbefalet kvinderne at afholde sig fra at blive gravide,” sagde James. “Eller hvis de har fejlet behandling, og ikke har haft en splenectomi, vil vi foreslå , enten før graviditeten eller i andet trimester.”
James sagde, at når en kvinde er gravid og ITP er diagnosticeret, er behandling normalt ikke nødvendig, hvis kvinden har et blodpladetal over 30.000, medmindre hun har symptomatiske blødninger eller blå mærker. Hvis blodpladerne falder til under 30.000, er det sandsynligvis forbundet med blødning fra livmoderen, og der vil blive anbefalet behandling – normalt prednison eller intravenøst immunoglobulin (IVIg).
James påpegede, at blodpladetallet vil falde hos stort set alle gravide kvinder under graviditeten. “Så vi er nødt til at sikre os, at en patient ikke udvikler en akut trombocytopeni fra en graviditetsrelateret tilstand, der kan være livstruende, som HELLP-syndrom ,” sagde hun.
Selv om man skal huske på, at ITP under graviditet involverer to patienter – moderen og fosteret – bør brugen af steroider eller IVIg til behandling af ITP ikke have nogen større effekt på fosteret, bemærkede McCrae.
“Prednison kommer ikke rigtig godt igennem placenta,” forklarede han. “Og IVIg gør det nok en lille smule, men har ikke rigtig nogen effekt på fosteret.”
Andre medicin kan potentielt være problematisk. For eksempel, sagde han, “rituximab kan forårsage føtal lymfopeni, som det kan tage 6 eller 9 måneder at forsvinde. Så det er noget, man skal være opmærksom på.”
McCrae bemærkede også, at der er blevet rapporteret tilfælde af sikker brug af thrombopoietin-receptoragonister, men at de har en FDA-klassificering i graviditetskategori C.
“Hvis du skal bruge noget, som der ikke er mange data om, så udsæt det til senere i graviditeten, efter at mange af udviklingsprocesserne har fundet sted hos fosteret,” foreslog McCrae.
“På fødselstidspunktet ønsker vi at opretholde et blodpladetal, der gør det muligt for kvinderne at komme sikkert igennem fødslen, hvilket betyder et blodpladetal på mindst 50.000,” sagde James. “Og ved regional anæstesi vil anæstesiologerne kræve et antal blodplader et sted mellem 70.000 og 100.000. Så selv om vi måske ikke har behandlet en kvindes blodpladetal under graviditeten, indfører vi en vis behandling, når fødslen nærmer sig.”
Der vil ske et fald i blodpladetallet hos stort set alle gravide kvinder under graviditeten, bemærkede James. “Så vi skal sikre os, at en patient ikke udvikler en akut trombocytopeni fra en graviditetsrelateret tilstand, der kan være livstruende, som HELLP-syndromet.”
Kan en mors ITP have en indvirkning på fosteret? “ITP kan forårsage trombocytopeni hos fosteret,” sagde McCrae. “Antistoffer mod moderens trombocytter kan krydse placenta og i nogle tilfælde reagere med fosterets trombocytter.”
Den største ITP-relaterede bekymring er intrakraniel blødning, en sjælden, men alvorlig komplikation ved alvorlig trombocytopeni hos fosteret. Disse bekymringer kompliceres af, at det er meget vanskeligt at bestemme risikoen for, at en trombocytopeni udvikler sig hos et foster.
Som forklaret af Terry Gernsheimer, MD, i denne artikel, er der virkelig ingen nøjagtige måder at forudsige antallet af trombocytter hos fosteret på, og korrelationen mellem materiale og antallet af trombocytter hos fosteret er “dårlig”. Desuden antydede denne undersøgelse, at historien om trombocytopeni hos en tidligere påvirket søskende kunne være den bedste forudsigelse af trombocytopeni hos fosteret.
Den eneste helt pålidelige måde at bestemme et føtalt trombocyttal på er at udføre perkutan blodprøvetagning fra navlestrengen, skrev Gernsheimer. “Men komplikationsraten ved denne procedure er sandsynligvis mindst lige så høj, hvis ikke højere, end risikoen for intrakraniel blødning hos fosteret under fødslen. Så der er ingen indikation for at gøre det.”
McCrae sagde, at når barnet er født, bør der tages et antal trombocytter fra navlestrengen for at se, om der er behov for behandling. Han tilføjede, at hvis det er nødvendigt, bør IVIg med succes rydde trombocytopenien af vejen.