Kognitiv adfærdsterapi og autismespektrumforstyrrelser

Flere adfærdsterapier er blevet anvendt til behandling af små børn med autismespektrumforstyrrelser (ASD), herunder anvendt adfærdsanalyse og pivotal responstræning. Ældre børn, teenagere og voksne med ASD kan have gavn af en anden intervention med en adfærdsmæssig komponent: Kognitiv adfærdsterapi (CBT).

Beyond behavior

Terapier baseret på videnskaben om adfærd har været effektive for mennesker i alle aldre og er et vigtigt element i enhver psykisk sundhedspersons værktøjskasse. De rækker dog kun så langt, som de kan. Mennesker er “meningsskabende”. Det vil sige, at deres adfærd ikke blot er et resultat af stimulus og respons eller belønning og straf. De tager det, der sker omkring dem, til sig og giver det mening, ladet med følelser. Derefter opfører de sig.

CBT tager hensyn til de tanker (eller kognitioner), vi har om tingene, de følelser, der er resultatet, og den adfærd, der følger efter.

CBT: En kraftfuld tilgang

Mennesker sidder ofte fast i tanke- og reaktionsmønstre, der ikke er nyttige, til dels fordi de filtrerer alt, hvad der sker, gennem et “meningsskabende system”, der er skævt eller upræcist. Derfor er en måde at ændre folks følelser eller adfærd på at målrette forvrængede tanker, som de har om sig selv og deres liv. Dette hjælper dem med at ændre den måde, de fortolker situationer på, hvordan de føler sig i forhold til disse situationer, og hvordan de reagerer på dem. Det er en yderst effektiv intervention, og den har vist sig at være effektiv i behandlingen af mange tilstande, herunder depression, generaliseret angstlidelse, paniklidelse og posttraumatisk stresslidelse.1

Der findes en række forskellige CBT-tilgange, men de fleste har nogle fælles elementer.2 Disse omfatter en struktureret, målrettet tilgang, der er tidsbegrænset, og som normalt tager 12-16 sessioner. Terapien, som gennemføres efter en specifik plan, dykker ikke meget ned i fortiden, men fokuserer på her og nu. Et CBT-programs succes er målbar, netop fordi der er en plan, et mål og en begrænset tid til at nå det.

Kernen i CBT er en udfordring til en persons trossystem. Lad os for eksempel sige, at en deprimeret person mener, at han er værdiløs. Det fortæller han konstant sig selv, og han ser alt, hvad der sker for ham, gennem denne negative optik. Hvis en ven krydser gaden, før han hilser på ham, tænker han ikke: “Han havde travlt og skulle hen til tandlægen derovre”. I stedet tænker han: “Jeg er værdiløs, og derfor undgår han mig.” Dette kan føre til en kaskade af automatiske tanker. “Ingen vil nogensinde være min ven. Jeg vil altid være alene.” Det er klart, at disse tanker vil føre til mere negative følelser, mere negative fortolkninger af begivenheder og mere isolation, hvilket skaber en nedadgående spiral.

Med en terapeuts hjælp opfordres personen til at udfordre både sine overbevisninger og sine automatiske tanker gennem en række forskellige teknikker. Han kan blive bedt om at betragte sine overbevisninger som en hypotese eller mulighed snarere end som en kendsgerning og om at “teste gyldigheden” af disse overbevisninger ved at lede efter reelle beviser (som han normalt ikke vil være i stand til at finde frem til). Han kan bruge selvtalk til at coache sig selv gennem en situation ved bevidst at erstatte negative tanker med mere positive. Han kan med terapeutens hjælp øve sig på en fremtidig situation og gennemgå trin (f.eks. afslapning, dyb vejrtrækning og en opmuntrende indre dialog), som vil hjælpe ham med at klare situationen. Efterhånden som han opnår disse færdigheder, kan terapeuten udsætte ham for stadig vanskeligere situationer i en proces, der kaldes gradueret eksponering.

En anden vigtig del af behandlingen er psykoedukation, som indebærer, at man lærer en person om sin tilstand. Uanset om denne tilstand er tvangstanker eller angst, er det vigtigt, at hun forstår, hvorfor hun har haft så store vanskeligheder; hvordan hun kan identificere, hvornår tilstanden påvirker hende; og hvordan hun kan afbryde og stoppe den. Forestil dig en person med en panikforstyrrelse, der, når panikken begynder, føler en frygtelig trykken i brystet. Hun er sikker på, at det er et hjerteanfald, og er rædselsslagen for, at hun kan dø. Hendes panik er ude af kontrol, idet smerten og panikken nu giver næring til hinanden. Efter at have lært om panikanfald kan hun forstå, at denne følelse blot er en del af en dysfunktionel proces, som ikke er hendes skyld. Ved tidligt at genkende tegnene på et forestående anfald kan hun begynde at bruge de færdigheder, hun har lært, til at holde sig selv rolig, så cyklussen forkortes eller helt forhindres.

Adaptering af CBT til ASD

I de seneste år har der været en række forsøg på at tilpasse CBT til børn og teenagere på autismespektret. Fokus har ofte været på dem, der også har angst, fordi dette er så almindeligt hos personer med ASD.3,4

En udfordring var at finde ud af, om børn med ASD har de færdigheder, der er nødvendige for at få succes med CBT. Heldigvis ser det ud til, at de har det. En undersøgelse, der blev offentliggjort i 2012, evaluerede de kognitive færdigheder hos børn med ASD og sammenlignede dem med dem hos typiske børn. Børnene med ASD havde de færdigheder, der var nødvendige for CBT, i næsten alle tilfælde. De var i stand til at skelne mellem tanker, følelser og adfærd og til at arbejde på at ændre deres tanker. Deres eneste område med vanskeligheder var at genkende følelser.5

Dertil kommer, at traditionel CBT har en tendens til at kræve stærke sproglige og abstrakte tænkeevner, og disse kan være en udfordring for personer på autismespektret. I erkendelse af dette har forskere arbejdet på at udvikle modifikationer af CBT, der gør den mere ASD-venlig, f.eks. ved at gøre den mere repetitiv samt visuel og konkret.

I stedet for blot at bede børnene om verbalt at vurdere deres angst på en skala fra 1 til 10, kan terapeuten f.eks. have et termometer, der viser angst fra lav til høj, og lade deltagerne pege på rekvisitten for at illustrere, hvor høj deres angst er omkring en bestemt situation. En anden strategi er at fokusere på børnenes talenter og særlige interesser, hvilket er med til at holde dem engagerede og motiverede, og at indbygge hyppige bevægelsespauser eller sensoriske aktiviteter for dem, der kan have problemer med opmærksomhed eller sensorisk under- eller overreaktivitet.6,7,8

Forskeren Susan White bemærker, at CBT også bør tage fat på sociale færdigheder hos personer med ASD, fordi “de centrale sociale underskud hos unge med ASD bidrager til oplevelsen af angst, som så tjener til at intensivere teenagerens sociale problemer.” 9

CBT kan gives på en række forskellige måder: individuelt, familie, gruppe eller endda familie og gruppe. Fordelen ved CBT i grupper er, at personer med ASD lærer, at andre kæmper med de samme problemer, og at de begynder at overvinde dem sammen. Venskaber og social støtte, der opnås gennem denne proces, kan være helbredende i sig selv.10

Fordelen ved familie-CBT er, at den involverer forældrene, idet den uddanner dem om deres barns udfordringer og lærer dem at tilskynde til brug af CBT-teknikker, når deres barn konfronteres med situationer i det virkelige liv. Dette kan få dem til at føle sig mere håbefulde og sikre på deres evne til at bidrage til positive forandringer i deres barns liv.10

Forskere har fundet ud af, at et spørgsmål, der kan være særligt vanskeligt for forældre til børn med ASD, er, hvor meget de skal afskærme eller beskytte dem mod potentielt negative oplevelser. Børnene har ofte en historie med følelsesmæssige og adfærdsmæssige udfordringer og med reelle og smertefulde fiaskoer i verden. Forældre er tilbageholdende med at udsætte deres barn for endnu flere fiaskoer og kan ubevidst begrænse eksponeringen for oplevelser, der er nødvendige for at hjælpe barnet med at blive mere uafhængigt og mindre angst.

Se Dr. Judy Reaven diskutere sin forskning om et modificeret CBT-program for børn med ASD og angst.

I videoen (ovenfor) introducerer Dr. Judy Reaven forældre til ideen om adaptiv vs. overdreven beskyttelse. Overdreven beskyttelse resulterer i, at man undgår alle udfordringer, selv når barnet har færdighederne til at klare nogle af dem, så barnet forbliver ængstelig og afhængig. Adaptiv beskyttelse indebærer, at barnet trin for trin udsættes for større og større udfordringer. Det håbede resultat er et mindre ængsteligt og mere uafhængigt barn. At kende forskellen kan hjælpe forældrene med at håndtere deres barns ubehag, når det står over for den helt rigtige mængde frygt eller stress, der er nødvendig for at vokse.11

CBT effektiv til ASD

Den gyldne standard for at påvise en behandlings effektivitet er det randomiserede kontrollerede kliniske forsøg (RCT). I et RCT sammenlignes børn, der modtager en behandling, med børn, der ikke modtager en behandling, med dem, der ikke modtager den. En række kliniske forsøg har undersøgt brugen af CBT til børn med ASD med lovende resultater for behandling af angst7,8,8,10,12 , daglige livsfærdigheder13 og vredeshåndtering.14 Selv om der hidtil kun er foretaget begrænset forskning i CBT til voksne med ASD15 , er der al mulig grund til at håbe, at behandlingen vil være lige så effektiv for dem som for ældre børn og teenagere.

Det er velkendt, at tidlig intervention er vigtig, men mennesker med ASD er kun unge i et kort tidsrum. I de kommende år vil CBT sandsynligvis være en vigtig behandling, der forbedrer livskvaliteten for ældre børn, teenagere og voksne på autismespektret.

Ressourcer

• Se en video fra British Medical Journal om generel CBT:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). Den empiriske status for kognitiv adfærdsterapi: A review of meta-analyses. Clinical psychology review, 26(1), 17-31. Se resumé
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Håndbog om kognitive adfærdsterapier (3. udg.). New York, New York: The Guilford Press. Se bog (prøve)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Angstproblemer hos unge mennesker med autismespektrumforstyrrelser: En case-serie. Klinisk børnepsykologi og børnepsykiatri, 16(2), 203-214. Se resumé
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Forældrerapport om kommunalpsykiatriske komorbide diagnoser i autismespektrumforstyrrelser. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Artikel ID 405849, 10 sider. Se artikel
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Vurdering af forudsætningsfærdigheder for kognitiv adfærdsterapi hos børn med og uden autismespektrumforstyrrelser. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. Se resumé
6. Reaven, J. A. (2009). Børn med højtfungerende autismespektrumforstyrrelser og samtidig forekommende angstsymptomer: Implikationer for vurdering og behandling. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. Se resumé
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Coping Cat-programmet for børn med angst og autismespektrumforstyrrelser: Et pilot randomiseret kontrolleret forsøg. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Epubliceret før trykning. Se resumé
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Behandling af angstforstyrrelser hos børn med højtfungerende autismespektrumforstyrrelser: Et kontrolleret forsøg. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. Se resumé
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Udvikling af et kognitivt adfærdsmæssigt interventionsprogram til behandling af angst og sociale underskud hos teenagere med højtfungerende autisme. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Se artikel
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). Et randomiseret kontrolleret forsøg med en CBT-intervention mod angst hos børn med Aspergers syndrom. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Se resumé
11. Reaven, J. (2011). Behandling af angstsymptomer hos unge med højtfungerende autismespektrumforstyrrelser: Udviklingsmæssige overvejelser for forældre. Brain Research, 1380, 255-263. Se resumé
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Kognitiv adfærdsterapi for angst hos børn med autismespektrumforstyrrelser: Et randomiseret, kontrolleret forsøg. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. Se resumé
13. Drahota, A., Wood, J. J., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effekter af kognitiv adfærdsterapi på daglige livsfærdigheder hos børn med højtfungerende autisme og samtidige angstlidelser. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. Se resumé
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Et randomiseret kontrolleret forsøg med en kognitiv adfærdsmæssig intervention til vredeshåndtering hos børn diagnosticeret med Aspergers syndrom. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. Se resumé
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Kognitiv adfærdsterapi i grupper til voksne med Aspergers syndrom og angst- eller stemningsforstyrrelser: En case-serie. Klinisk psykologi & Psykoterapi, 17(5), 438-446. Se resumé