Perianalt pladecellekarcinom in situ (SCCIS) er en intraepidermal neoplasme med humant papillomavirus involveret i dens ætiologi.1 Det kan præsentere sig som en hævet, skællende, erytematøs, fissureret, ulcereret eller pigmenteret læsion; perianal SCCIS er imidlertid ofte subklinisk og kræver derfor en høj grad af mistanke hos personer med risikofaktorer (f.eks. historie med genital eller perianal human papillomavirusinfektion, andre seksuelt overførte sygdomme eller cervikal dysplasi).2 Selv om det er relativt sjældent, men man mener, at perianal SCCIS er stigende i hyppighed og har potentiale til at udvikle sig til invasivt pladecellekarcinom.1,3 Sjældenheden af denne neoplasme og dens usikre naturlige historie har gjort udviklingen af en endelig, evidensbaseret behandlingsstrategi vanskelig og kontroversiel.1,4,5 Vi præsenterer et tilfælde af en 61-årig kvinde med perianal SCCIS, som blev behandlet med en ny kombination af 5-aminolevulinsyrebaseret fotodynamisk terapi (ALA-PDT) og topisk imiquimod creme 5% efter 2 mislykkede kirurgiske excisioner. Ved hjælp af dette behandlingsregime forsvandt neoplasmet fuldstændigt uden tegn på recidiv ved 2 års opfølgning.
Sagsrapport
En 61-årig kvinde blev henvist til vores dermatologiske klinik til behandling af vedvarende SCCIS i den perianale region. En kolorektalkirurg udførte 2 mislykkede excisioner af neoplasmet 6 måneder og 1 måned før præsentationen. Biopsiresultater fra den anden excision viste persisterende perianal SCCIS med positive marginer (Figur 1). Patienten blev henvist til vores klinik for at drøfte Mohs mikrografisk kirurgi versus ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder. Patientens sygehistorie var bemærkelsesværdig for en unormal Papanicolaou-test 10 år tidligere, hvilket resulterede i cervikal kryoterapi.
Figur 1. Forstørrede og atypiske keratinocytter med koilocytose, der strækker sig over hele tykkelsen af et akanthotisk epithel (H&E, original forstørrelse ×100). Fotografi venligst udlånt af Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figur 2. En 2×1 cm stor erythematøs skællende plet på højre analgrænse (A). Klinisk opløsning af erytem og skældannelse blev opnået efter behandling med imiquimod og 5-aminolevulinsyrebaseret fotodynamisk terapi (B).
Fysisk undersøgelse afslørede et 2×1 cm stort lyserødt ar med perifer skældannelse på højre analgrænse (Figur 2A). Potentielle terapier, der blev drøftet med patienten, omfattede Mohs-kirurgi, ablativ laserbehandling og ikke-kirurgisk behandling med ALA-PDT i kombination med topisk imiquimod creme 5%. For at undgå yderligere invasive behandlinger besluttede vi at give et 3-ugers forløb med topisk imiquimod creme 5%, der blev påført 3 gange ugentligt på hele det berørte område, efterfulgt 1 uge senere af en behandling med ALA-PDT. Inkubationstiden var 6 timer. Efter at have gennemført 4 cyklusser af denne terapeutiske kur, forsvandt erytem og skældannelse (Figur 2B). Patienten bemærkede ingen bemærkelsesværdige bivirkninger i forbindelse med imiquimod, men rapporterede om gradvis aftagende smerter i ugen efter hver ALA-PDT-behandling, hvor de værste smerter opstod i løbet af de første 48 timer efter behandlingen. Tre scoutbiopsier efter behandlingen viste ingen tegn på tilbageværende perianal SCCIS. To år efter de negative biopsier viste de løbende fysiske undersøgelser ingen tegn på klinisk tilbagefald. Læger på dermatologiske og gynækologiske afdelinger følger hende nøje.
Kommentar
Bred kirurgisk excision anbefales i øjeblikket som førstevalgsterapi for perianal SCCIS.1,3,4 Desværre har kirurgisk excision været forbundet med vanskeligheder med at opnå sygdomsfrie marginer, recidivrater på op til 31 % og betydelig morbiditet.1,4 Andre ikke-kirurgiske behandlingsmodaliteter er blevet undersøgt til behandling af dette neoplasma for samtidig at reducere recidivraten og samtidig minimere strukturel og funktionel skade på behandlingsområdet, herunder strålebehandling, imiquimod, laserablation og ALA-PDT.1,3,4,5
I særdeleshed har imiquimod og ALA-PDT vist sig lovende som monoterapier til behandling af perianal SCCIS, med adskillige caserapporter, der beskriver fuldstændig opløsning, lave recidivrater og bevaret struktur og funktion af det omgivende væv efter behandling1,3,4; det er dog stadig kendt, at der forekommer recidiv af perianal SCCIS efter monoterapi med enten ALA-PDT eller imiquimod.5,6
I modsætning til ikke-invasive monoterapier er litteraturen stort set blottet for rapporter om ikke-invasive kombinationsbehandlinger, der anvendes til perianal SCCIS. Vores tilfælde repræsenterer en vellykket anvendelse af en kombination af imiquimod og ALA-PDT til behandling af persisterende perianal SCCIS.
Konklusion
Selv om der er behov for yderligere forskning, tyder den terapeutiske succes, der præsenteres i vores tilfælde, på, at ikke-invasiv kombinationsbehandling med imiquimod og ALA-PDT kan udgøre et levedygtigt alternativ til både kirurgisk excision og ikke-invasive monoterapier til behandling af perianal SCCIS.
Anerkendelse – Forfatterne vil gerne takke Alejandro Gru, MD, Columbus, Ohio, for hans gennemgang af de patologiske dias for dette tilfælde.