Kosmetisk penisforstørrende kirurgi: en 3-årig retrospektiv klinisk evaluering af 355 tilfælde i et enkelt center

Alle metoder og procedurer blev udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen.

Patienter

Denne undersøgelse blev registreret den 04/04/2017 (ISRCTN-nummer: ISRCTN60774878). 355 mænd deltog i denne retrospektive kliniske undersøgelse. De kom til vores center i Milano (Italien) for en kosmetisk phalloplastik mellem 2012 og 2014 . Patienternes sygehistorie blev indsamlet, og de gennemgik en lægeundersøgelse, der omfattede en objektiv undersøgelse af de ydre kønsorganer og prostata, rutinemæssige blodprøver, basal ultralydsscanning af penis for at verificere tilstedeværelsen af knuder, plaques eller læsioner i det indre væv af penis og måling af længden og omkredsen af penis i hvile (slap) og strakt. Den strakte penislængde (SPL) anses for at være en troværdig tilnærmelse af penislængden under erektion1. Det 5-punkts internationale indeks for erektil funktion (IIEF-5) er en valideret diagnostisk test, som vi administrerede til alle de patienter, der indgik i denne undersøgelse. Alle patienter underskrev det informerede samtykke til at gennemgå proceduren og til at videoen blev offentliggjort.

Målingen blev altid udført i samme rum, af den samme operatør og ved hjælp af det samme fleksible mål efter en kort indledende samtale, der blev udført for at sætte patienten i ro. Målingen blev udført før ultralydsscanningen for at undgå variationer forårsaget af ændringer i temperaturen. Målingen af længden blev udført i overensstemmelse med Mondaini et al.7. Længden af penis defineres som den lineære afstand langs penisens dorsalside mellem pubo-penis-knudepunktet og spidsen af glans, enten i slap tilstand eller i strakt tilstand. Omkredsen af penis blev målt i hvile midt på skaftet. I alle tilfælde fandt vi, at målingerne var i overensstemmelse med de morfometriske referenceværdier for voksne mænd i henhold til Wessels og Ponchietti9,12 , og disse oplysninger blev meddelt patienterne. Efter måling af højde og vægt ved hjælp af metoder, der anvendes rutinemæssigt i det kliniske miljø, fortsatte den generelle lægeundersøgelse med et dybdegående interview, der blev gennemført for at undersøge patienternes motivation og forventninger, drøfte den planlagte metode og resultaterne og give uddybende svar på patienternes spørgsmål. Et møde mellem patienterne og anæstesilægen fandt sted separat. Ved afslutningen af den generelle undersøgelse fik patienterne instruktioner, som de skulle følge aftenen før og morgenen før den kirurgiske operation. Desuden gav vi udtryk for, at vi stod til rådighed for at besvare patienternes spørgsmål til enhver tid, indtil operationen fandt sted. De oplysninger, der er opsummeret i tabel 3, blev også drøftet med alle patienterne under den generelle lægeundersøgelse.

Den kosmetiske falloplastik-kandidat er en sund og potent mand uden medfødte eller erhvervede abnormiteter eller urogenitale sygdomme. I denne undersøgelse var udelukkelseskriterierne:

1. (a)

   koagulopatier, kardiopatier, neoplasier, kemo- og strålebehandling, igangværende infektioner, tidligere bækkenoperationer for urogenitale lidelser eller traumer, alvorlige systemiske lidelser og psykiatriske lidelser;

2. (b)

   urealistiske forventninger; patienter, der anmodede om resultater, der var bedre end dem, der blev erklæret af centret, eller som følte sig berettiget til at opnå den maksimale penisforøgelse inden for vores historiske serie, blev udelukket;

3. c)

   revisionskirurgi; patienter, der anmodede om en genoperation på grund af fiasko ved en tidligere kosmetisk falloplastik, blev udelukket;

4. d)

   sande hypoplasi (mikropenis) defineret som længde <2.5 percentilpoint i henhold til Mondaini6 (disse patienter blev henvist til et andrologisk center);

5. (e)

   betydelig angst, forvrænget kropsbillede, en historie med selvmordstanker og/eller selvmordsforsøg i forbindelse med formodet genital utilstrækkelighed med psykogen seksuel dysfunktion.

I overensstemmelse med data vist i litteraturen2,5,7 var penisdimensioner i hvile det mest kritiske (78 %) for patienterne, men penisomkredsen var mere afgørende end længden (69 %). Dette kan, i det mindste delvist, afhænge af det koncept, at forstørrende phalloplastik er mindre invasiv end forlængende phalloplastik. Ønsket om at øge begge dimensioner var det hyppigste (82 %); i mange tilfælde var det betinget af frygten for at miste de rigtige penisproportioner ved kun at gribe ind i det ene aspekt (66 %), og det blev sandsynligvis lettet af de fordele med hensyn til nedetid, der er forbundet med at udføre de to indgreb samtidig. Tiden mellem den første undersøgelse og det kirurgiske indgreb var 2-6 måneder. Blandt begrundelserne for at søge dette kirurgiske indgreb var de hyppigst nævnte af patienterne psykologisk ubehag i homosociale situationer, ubehag over for kvinder – næsten altid forbundet med en eller flere nedvurderende observationer under intimitet, ønsket om at “blænde” kvinder, den velbegrundede opfattelse, at kønsorganernes størrelse ikke passer til deres krop, ønsket om at forbedre en i forvejen generøs naturlig begavelse af narcissistiske eller professionelle årsager, ønsket om bedre korrelation eller proportioner mellem dimensionerne i hvile og under erektion og mellem længde og omkreds samt ønsket om at bevæge sig fra de laveste grænser af normalområdet til den morfometriske median. De mest almindelige bekymringer i forbindelse med operationen, som var sammenfaldende med patientens forventninger til indgrebet, var følgende: (a) at operationen er umærkelig (b) bevarelse af erektionskvaliteten og den lokale følsomhed, (c) opnåelse af det matematiske gennemsnit af de erklærede resultater med hensyn til penislængde og/eller omkreds og (d) at resultaterne er æstetisk upåklagelige.

Anæstesi

Valget af anæstesi til kosmetisk falloplastik skal være i overensstemmelse med kriterierne om klinisk tilstrækkelighed, minimal invasivitet og hurtig udskrivning. Blandt de forskellige valg af anæstesi findes der en omfattende videnskabelig dokumentation15 , som understøtter de deciderede kliniske fordele ved sedationsmetoderne i forbindelse med lokale og lokalregionale anæstesiteknikker. På baggrund af en sådan videnskabelig støtte har vi valgt følgende anæstesiprotokol:

Sedation

Premedicinering: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Induktion: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Vedligeholdelse: Kun i sjældne tilfælde (n = 6) var det nødvendigt at anvende yderligere mængder Propofol (0,5-0,8 mg/kg) og/eller Fentanyl (0,4-0,8 g/kg) for at sikre tilstrækkelig sedation.

Lokalanæstesi

Anæstesi i skambenet og penisregionen blev udført af kirurgen ved hjælp af dyb infiltration i zonen omkring penisens ophængningsbånd og den kutane/subkutane zone, der var berørt af den kirurgiske aggression:

Lidocain 2%, 20 ml

Mepivacain/carbocain 2%, 10 ml (samlet opløsning 30 ml)

10 ml af ovennævnte opløsning blev anvendt i ren form til kutan og dyb peri-nervøs infiltration, mens den samme blev fortyndet i 230 ml 0,9% natriumklorid med 1 mg epinephrin (1/250.000) til infiltration i det subkutane område, hvor der skal høstes adipocytter. Efter vores erfaring resulterede en sådan procedure i, at den var helt ideel til at muliggøre kirurgisk behandling, uden komplikationer og større bivirkninger, meget vellidt af patienterne og garanteret korte beskyttede udskrivningstider (180 ± 30 minutter).

Kirurgisk procedure

Fedtudtagning og rensning

Forud for operationen blev patienterne fotograferet stående. Operationen begyndte efter desinfektion af huden med udtagning af fedtvævet. Dette blev udført ved at eksplorere fedt bilateralt fra lårene, hvis patienten var tendentielt tynd, og fra den periumbilikale region, hvis patienten var normalvægtig eller overvægtig, og fra den suprapubiske region, hvis der var lokaliseret adipositet. Sidstnævnte udtagningsområde gjorde det i visse tilfælde muligt at reducere den suprapubiske fedtpannikulus (suprapubisk lipectomi), hvilket gjorde penisens indstikssted dybere og visuelt øgede længden af den ydre del af penis (se supplerende fil).

Derpå blev der foretaget infiltration af donorstedet med en tumescent opløsning. Efter et par minutters ventetid, der er nødvendig for at konsolidere den vasokonstriktoriske virkning af epinefrin, blev der foretaget fedmeeksploration ved hjælp af en tynd kanyle (2 mm) og en 10 cc Luer-lock sprøjte. Mængden af fedt, der eksploderes, varierede fra forsøgsperson til forsøgsperson på grundlag af det volumen, der skulle fyldes, men den var aldrig mindre end 80 ml. Denne mængde bestod af infiltrationsmateriale, som blev fjernet ved først dekantering og senere centrifugering. En sådan rensningsproces er af primær betydning, da den er afgørende for den procentvise integration af fedt i penis. I vores kirurgiske center foretog vi først dekantering gennem sedimentation af hver 10 cc sprøjte på en sådan måde, at det høstede materiale gennemgik en indledende rensningsproces. Hver sprøjte blev fyldt med fedt igen, og hver gang blev infiltrationsmaterialet fjernet, hvorved dekanteringsprocessen ved sedimentering blev gentaget mange gange. Når der var opnået en tilsyneladende stabil blanding, blev sprøjterne med det groft rensede fedt centrifugeret i to minutter ved 1000 omdrejninger i minuttet. Ved at reducere tiden og antallet af omdrejninger i forhold til den oprindelige Coleman-teknik, som indebærer en centrifugering i 3 minutter ved 3 000 omdrejninger pr. minut, blev fedtkuglernes integritet, som igen er ansvarlig for en god integration af fedtet, sikret. I mellemtiden blev der for de patienter, der fik forlænget falloplastik, anvendt en 980 nm diode laser.

V-Y Plasty og dissektion af det suspensive ligament

Det suprapubiske område blev snittet ved hjælp af den omvendte V-teknik (V-Y Plasty), som er at foretrække frem for Z-teknikken eller andre teknikker, da den garanterer et bedre æstetisk resultat16 og er meget anvendt inden for plastikkirurgi (fig. 1). Derefter blev der foretaget en fuldstændig sektion af penisens ophængningsbånd, idet der blev sørget for også at sektionere de laterale ligamenter på passende vis. Kun på denne måde er det muligt at opnå de bedst mulige resultater. Penisens ophængningsbånd er en dyb struktur, der forbinder penisens svælgekroppe med skambenet; dets sektion medfører en fremadrettet translation af den indre del af penis med den deraf følgende forøgelse af længden af det synlige penisvolumen. For at undgå, at arret efter operationen trækker sig tilbage i ligamentet, blev der anvendt omvendt periostal-fascial sutur. Denne teknik sikrede, at det mest overfladiske ligamentvæv, som var blevet skåret over, blev vendt ind i det nyligt dannede hulrum og derefter forankret med 2-0 nylonstikstiksler i den dybeste del af periostet i skambenet. Et første dybt lag sutur blev udført med et 3-0 langsomt resorptionsmateriale, der suturerede ligamentet i længderetningen. Ligamentet blev således indledningsvis skåret horisontalt og derefter syet i længderetningen, hvorved der blev opnået en postero-anterior længdeforøgelse, der understøttede den længdeforøgelse, der blev opnået ved skæring af de dybe ligamenter. Vi anvendte en teknik svarende til den, der blev anvendt af Brisson, 200117. Hans teknik gjorde det muligt for ham at opnå en gyldig forøgelse af længden af den ydre del af penis og samtidig undgå ar-retraktionsfænomener, som tidligere har ophævet den opnåede forøgelse efter nogle få uger. Med denne hurtige og enkle teknik kunne man desuden undgå at anvende materialer, der er fremmede for organismen, som f.eks. afstandsstykker af forskellig art. Herefter blev der foretaget et andet lag suturer altid i længderetningen ved hjælp af resorbable 3-0 suturer. Endelig blev den kosmetiske lukning af det cutane snit udført med resorbable intradermale 4-0 suturer (V-Y plasty).

Fedtoverførsel

Når penisforlængelsesoperationen var blevet udført, blev reagensglassene med det rensede fedtmateriale udtaget. De indeholdt typisk tre lag: det mest overfladiske var olieagtigt, det midterste indeholdt det rensede fedtstof, og det nederste bestod af blod og infiltrationsmateriale18. De nederste og øverste lag blev fjernet, og det rensede materiale blev implanteret. Der blev foretaget to minisnit på ca. 4 mm tæt på krydset mellem skambenet og penis ved henholdsvis klokken 10 og klokken 2. Det rensede fedtmateriale, der var indeholdt i 10 cc sprøjterne, blev dekanteret ved hjælp af et særligt stik til 2,5 cc sprøjter, der var bedre egnet til opgaven. Der blev anvendt en kanyle med en diameter på 2 mm med stump spids til implantation. Det rensede fedt blev derefter implanteret i det subdartoiske rum under hensyntagen til tunnelen ved hjælp af kanylen og ved at placere implantatet symmetrisk. Det behandlede rum var relativt avaskulært, og der blev derfor sjældent observeret dannelse af lokaliserede hæmatomer. I de få tilfælde, hvor der blev observeret hæmatomer, blev der anbragt bandage. Uønskede hændelser er opsummeret i tabel 4. Den mængde, der skulle implanteres, varierede betydeligt afhængigt af det rum, der skulle fyldes, idet det også blev taget i betragtning, at 30 % af implantatet ville blive resorberet inden for den første/anden måned. Vi besluttede derfor at injicere en beskedent større mængde for at tage hensyn til den forudsagte delvise resorption. Efter endt implantation blev operationssåret lukket og syet med resorberbar tråd, hvorefter der blev foretaget en manuel “æltning” af penis19 for at fremme en ensartet fordeling af det implanterede fedt, og til sidst blev der anbragt en elastisk forbinding af passende tykkelse. Bandagen har den vigtige funktion at forhindre dannelsen af grove asymmetrier forårsaget af kropsholdning og/eller hyppige erektioner i den første måned efter operationen. Statistisk set er det nemlig nødvendigt med mindst 30 dage, før implantatet er konsolideret og fedtet integreret, og det er nyttigt at begrænse fedtets bevægelse i denne periode ved hjælp af den elastiske bandage. Ved operationens afslutning blev der påført en let komprimerende forbinding på det supra-pubiske område og is lokalt. Patienten blev udskrevet samme aften med anvisninger om medicinsk behandling i hjemmet og blev tilstrækkeligt informeret om genopretningsperioden. Patienten blev især opfordret til at afholde sig fra intens fysisk aktivitet i 30 dage og fra seksuel og onanerende aktivitet i 60 dage. Operationens varighed blev registreret fra sedation til den sidste sutur, og den var ca. 80 minutter.

Statistisk analyse

Penislængde i hvile, strakt længde og omkredsdata blev analyseret ved hjælp af en envejsanalyse af varians (ANOVA) med Dunnets post-hoc test til sammenligning af hvert tidspunkt med baseline. IIEF-5-data blev analyseret ved hjælp af en uparret to-stikprøve Student’s t-test. Alle data er præsenteret som gennemsnit ± standardfejl af gennemsnittet (SEM). Et p < 0,05 blev betragtet som signifikant.