Strålebehandlingens rolle
Strålebehandlingsteknikker omfatter intraperitoneal instillation af radioaktivt chromfosfat og ekstern strålebehandling af mave og bækken. Patienter med epithelkarcinom i ovariet, som udvælges til at modtage postoperativ bestråling, bør modtage behandling af hele abdomen plus yderligere stråling til bækkenet. Denne brede behandlingsplan er baseret på en analyse af postbestrålingsrecidiv af stadium I- og stadium II-sygdom, som viste, at de fleste recidiv lå uden for bækkenet. Der er ikke noget låg på bækkenet, og de ondartede celler udskilles fra den primære ovarietumor og cirkulerer i hele bughulen. Lymfedissemination er også mulig.
To forskellige strålebehandlingsteknikker er blevet anvendt til abdominal bestråling. Der kan anvendes store portaler, og der kan gives en dosis på 2500-3000 cGy i løbet af 4-5 uger til hele maven. Nyrerne og eventuelt den højre leverlap er afskærmet for at begrænse dosis til 2000-2500 cGy. Kvalme og opkastninger kan være forbundet med denne procedure, og behandlingen afbrydes ofte. Historisk set blev abdominal bestråling i nogle centre udført ved hjælp af den såkaldte “moving strip”-teknik. Både helabdomen- og moving strip-teknikken afsluttes normalt med en bækkenforstærkning på ca. 2000-3000 cGy.
Da man har fået en bedre forståelse af kemoterapeuternes virkninger ved ovariecancer, er strålebehandlingens rolle ved denne sygdom blevet markant mindre fremtrædende. Spredningsmønstret for ovariecancer og det normale vævsbed, der er involveret i behandlingen af denne neoplasma, gør effektiv strålebehandling vanskelig. Nogle særlige problemer er anført i tabel 11-19. Når restsygdommen efter laparotomi er voluminøs, er strålebehandling særlig ineffektiv. Hele abdomen skal betragtes som værende i risiko, og derfor er det volumen, der skal bestråles, stort, hvilket medfører flere begrænsninger for stråleterapeuten. Dosisbegrænsninger er anført i tabel 11-20.
GOG afprøvede muligheden for at anvende strålebehandling sammen med kemoterapi. En prospektiv randomiseret undersøgelse, der anvendte fire arme og vurderede strålebehandling alene, strålebehandling før kemoterapi (melphalan), kemoterapi alene og kemoterapi før strålebehandling, bemærkede ingen signifikant forskel i nogen af de fire arme.
Dembo og medarbejdere rapporterede et prospektivt randomiseret stratificeret forsøg med 231 patienter med stadium I, stadium II og asymptomatisk stadium III ovariecarcinom, der modtog strålebehandling med eller uden chlorambucil. Chlorambucil, 6 mg dagligt, blev givet i 2 år, og patienter, der modtog abdominal- og bækkenbestråling, fik 2250 cGy i 10 fraktioner til bækkenportalen umiddelbart efterfulgt af 2250 cGy kobolt givet i 10 fraktioner til en nedadgående abdominal bækkenstrimmel. Til patienter med sygdom i stadium I eller II blev der anvendt bækkenbestråling alene med et dosisniveau på 4 500 cGy. Disse forskere konkluderede, at for patienter med sygdom i stadium Ib, stadium II eller asymptomatisk stadium III var en ufuldstændig indledende bækkenoperation forbundet med dårlig overlevelse. For patienter, hvor operationen blev afsluttet, var abdominal- og bækkenbestråling bedre end bækkenbestråling alene eller bækkenbestråling efterfulgt af chlorambucil med hensyn til langtidsoverlevelse og kontrol af abdominal sygdom. Effektiviteten af abdominal- og bækkenbestråling var uafhængig af stadium eller histologiske karakteristika. Værdien af abdominal- og bækkenbestråling blev mest markant set hos patienter uden synlig resttumor. Disse forskere konkluderede også, at bækkenbestråling alene udgjorde en utilstrækkelig og uhensigtsmæssig postoperativ behandling af patienter med sygdom i stadium Ib eller stadium II. Abdominal- og bækkenbestråling, som omfattede begge membranens kupler uden leverafskærmning, reducerede signifikant tumorudfald uden for bækkenet og forbedrede overlevelsen. Imidlertid var adjuverende kemoterapi med daglig chlorambucil efter bækkenbestråling ineffektiv i behandlingen af disse patienter. Forfatterne konkluderede også, at ved valg af postoperativ behandling bør tilstedeværelsen af små mængder sygdom i øvre del af maven ikke medføre, at kemoterapi vælges frem for strålebehandling. De syntes overbevist om, at strålebehandling er effektiv, selv når der findes små mængder sygdom i øvre del af maven. Disse undersøgelser af Dembo og medarbejdere rapporterede om gode 5-års overlevelsesrater, f.eks. 58 % for patienter med stadium II og 43 % for patienter med stadium III. Desuden rapporterede Martinez og medarbejdere en 5-års overlevelsesrate på 54 % hos 42 patienter med sygdom i stadium II og stadium III. Der er behov for yderligere undersøgelser til bekræftelse af disse resultater, før fornyet begejstring for strålebehandling af epitelkræft i ovariecancer i stadium III og IV er berettiget.
Den rolle, som strålebehandling spiller ved lokaliseret sygdom, skal også diskuteres. En prospektiv randomiseret undersøgelse af epithelial cancer i ovarie i stadium I udført af GOG havde følgende resultater. Patienterne blev randomiseret mellem tre arme: ingen yderligere behandling, melphalan (Alkeran) og bækkenbestråling. De patienter, der fik melphalan, klarede sig bedst, og der blev ikke konstateret nogen mærkbar fordel ved anvendelse af bækkenbestråling. På den anden side er det endnu ikke fastlagt, hvilken rolle bækkenbestråling spiller i stadium II af æggestokkræft. Historisk set har nogle institutioner anvendt bækkenbestråling i forbindelse med systemisk kemoterapi som den sædvanlige behandling af stadium II-sygdom. Retrospektive undersøgelser tyder på, at bækkenbestråling forbedrer overlevelsen i højere grad end kirurgi alene (tabel 11-21). Effektiviteten af bækkenbestråling sammenlignet med kemoterapi ved sygdom i stadium II er endnu ikke blevet testet i en prospektiv, randomiseret undersøgelse. I den GOG-undersøgelse, som Young og kolleger rapporterede om, blev kemoterapi sammenlignet med intraperitoneal kolloidal 32P. Det er vores opfattelse, at betegnelsen epithelial ovariecancer i stadium II kræver, at hele maven betragtes som værende i fare. Hvis der ordineres postoperativ strålebehandling, er det derfor hensigtsmæssigt, at der anvendes en teknik, hvor hele abdomen og bækkenet behandles optimalt. Der findes ingen fase III-data, der sammenligner platinbaseret kemoterapi med strålebehandling hos lav- og intermediærrisikopatienter med epithelial ovariecancer. Der er mange begrænsninger ved sammenligning af strålebehandling og kemoterapiresultater fra retrospektive undersøgelser. I mange tilfælde er strålebehandlingsundersøgelserne ældre, og stadieinddelingsprocedurerne blev ikke udført med samme nøjagtighed. Prospektive undersøgelser er mislykkedes på grund af lavt antal deltagere. De to behandlingsmetoder er så forskellige, at forskerbias normalt forhindrer en rimelig tildeling af patienter. Strålebehandlingsteknikkerne er blevet forbedret, hvilket har mindsket toksiciteten. Dette, kombineret med bedre data til udvælgelse af patienter, taler for et nyt forsøg på et fase III-forsøg med denne modalitet ved ovariecancer.
Strålebehandling som andenbehandlingsmetode til patienter med kemoterapipersistent eller recidiverende ovariecancer har sine fortalere. Som tidligere nævnt er strålebehandling som en del af den indledende behandling blevet opgivet til fordel for kemoterapi. Den fornyede interesse for strålebehandling i anden linje skyldes, at kemoterapi i anden linje i det store og hele ikke har været en succes. Cmelak og Kapp rapporterede om deres erfaringer med 41 patienter, som ikke reagerede på kemoterapi. Alle blev behandlet med helabdomenbestråling, som regel med et boost i bækkenet. Den aktuarmæssige sygdomsspecifikke 5-års overlevelse var 40 % og 50 % hos de platinafremstillede patienter. Hvis resttumoren var <1,5 cm, var den 5-årige sygdomsfri overlevelse 53 %, men den var 0 % hos patienter med >1,5 cm restsygdom. Næsten en tredjedel af patienterne kunne ikke fuldføre det planlagte forløb med helabdomenbestråling på grund af toksicitet. Tre patienter krævede kirurgi for at korrigere problemer i mave-tarmkanalen. Sedlacek og kolleger beskrev 27 patienter, der blev behandlet med hel-abdomen bestråling, alle efter platinbaseret kemoterapi. Alle patienter gennemførte det planlagte forløb. Overlevelsesraten efter 5 år var 15%. Patienter med mikroskopisk sygdom overlevede i gennemsnit 63 måneder, men hvis sygdommen var >2 cm, var den gennemsnitlige overlevelse 9 måneder. Fire patienter måtte opereres for at korrigere gastrointestinale problemer.
Der kan meget vel være en rolle for helabdomenbestråling hos patienter efter kemoterapi, hvis resttumoren er lille. Sedlacek bemærkede i en gennemgang af litteraturen, at der var 47 ud af 130 (36%) langtidsoverlevende, hvis kun mikroskopisk sygdom var til stede på tidspunktet for helabdomenbestråling, men kun 15 ud af 218 (6,8%), hvis makroskopisk sygdom var til stede.