Behandling af hypertrofiske ar og keloider
PDL anses i vid udstrækning for at være førstevalg blandt laserbehandlinger til behandling af hypertrofiske ar og keloider. I disse tilfælde udføres PDL-behandling normalt i ambulante omgivelser. Hvis anæstesi er berettiget, er topisk lidocaincreme (f.eks. 30 % lidocainpulver i en vandblandbar cremebase) med eller uden okklusion i 30 minutter tilstrækkeligt. Den eutektiske blanding af lidocain 2,5 % og prilocain 2,5 % creme eller liposomal lidocain 4 % creme med eller uden okklusion i 30-60 minutter før behandlingen er andre fornuftige alternativer. Alle cremer og make-up bør fjernes med våd gaze inden laserbestråling. Patienter med ar på følsomme steder på kroppen (f.eks. læber, bryst, perineum, fingre) kan have gavn af intralesionale injektioner eller nerveblokader.
Den kirurgiske teknik kræver en række tilstødende ikke-overlappende laserpulser, der leveres over hele arrets bredde. Hele arret bør behandles ved hver session. Arrets størrelse, tykkelse, placering og farve samt patientens hudtype er afgørende for, hvilken energitæthed der skal anvendes. Mindre fibrotiske ar i følsomme hudområder (f.eks. forreste del af brystet og brystet) kræver lavere energitætheder, mens tykkere eller mørkere ar kan behandles med højere fluenser (se Overvejelser og protokol for behandling med pulserende farvestoflaser i Resumé).
Generelt bør behandlingerne begynde med lavere fluenser, hvilket giver mulighed for fleksibilitet med hensyn til opadgående energijustering afhængigt af arrets respons på tidligere behandlinger. Hvis den første behandlingssession giver gavnlige resultater, bør energitætheden forblive konstant ved de efterfølgende behandlinger. Hvis der blev opnået minimale resultater, bør man overveje at øge behandlingsfluenserne i trin på 10 %. Hvis patienten rapporterer om postoperativ vesikulation eller skorpedannelse, bør man overveje en lavere fluens med særlig opmærksomhed på den operative teknik (dvs. undgå overlappende pulser).
Postoperativ purpura efter behandling med PDL forsvinder normalt inden for 7-10 dage. Under helingsprocessen bør patienten undgå fremmed manipulation af behandlingsområdet. Det er tilladt at tage brusebad, men man skal være omhyggelig med at klappe de laserede områder let tørre. Forsigtig rengøring af behandlingsområdet med vand og en mild sæbe efterfulgt af påføring af en lokal salve kan bruges til at holde området rent. Det behandlede område bør dækkes af en non-stick bandage. Det behandlede område bør evalueres efter ca. 6-8 uger, hvorefter der kan foretages en ny laserbehandling.
Den mest almindelige bivirkning er hyperpigmentering af den laserbehandlede hud. Hyperpigmentering forsvinder spontant med undgåelse af eller beskyttelse mod soleksponering. Hvis hyperpigmentering er til stede, bør man overveje at udskyde efterfølgende laserbehandlinger for at undgå interferens fra en konkurrerende kromofore (eller mål), f.eks. melanin. Overvej at ordinere en hydroquinonholdig creme (påføres qd-bid) for at fremskynde afblegningsprocessen.
Fragtvis udvikler patienter allergisk kontaktdermatitis sekundært til aktuelt antibiotikaforbrug eller irritationsdermatitis fra et klæbende bandage. Hvis der er et udslæt efter laserbehandling, skal det bestemmes, om det er en normal purpurisk reaktion eller ikke-purpurisk og ikke relateret til laserbestråling. Hvis der rapporteres om samtidig pruritus, skal man overveje kontaktdermatitis. Der bør anvendes en mild aktuel kortikosteroidcreme, indtil dermatitisen forsvinder. Det forstyrrende middel skal straks ophøre med at anvendes.
Hypertrofiske ar har en gennemsnitlig forbedring på mindst 50-80 % efter 2 laserbehandlinger. Keloide ar og mere fibrotiske hypertrofiske ar kræver normalt yderligere laserbehandlinger for at opnå de ønskede resultater.
Det skal bemærkes, at keloide ar også er blevet behandlet med kemoterapeutiske midler som f.eks. 5-fluorouracil (5-FU). Dette har vist sig at have en lav tilbagefaldsrate. Andre muligheder for behandling er sideløbende strålebehandling, kortikosteroidinjektion og interferon.
Behandling af striae distensae
Den 585- eller 595-nm PDL kan anvendes til behandling af striae distensae, som responderer bedst på lavere energitætheder (3 J/cm2). Tilstødende ikke-overlappende laserpulser leveres således, at hver enkelt stria distensae dækkes. Bestrålede striae distensae udviser typisk ikke den karakteristiske purpura, der er observeret ved behandling af hypertrofiske ar og keloider. På grund af de lavere fluenser fremstår striae distensaer normalt let lyserøde, hvilket repræsenterer en mild postoperativ vævshyperæmi og ødem. Vesikulation og skorpedannelse bør ikke forekomme, når der anvendes korrekte fluenser og operationsteknik. Typisk er det kun nødvendigt med 1-2 behandlingssessioner for at opnå de ønskede resultater.
Ablative og nonablative kuldioxidlasere er også blevet anvendt til behandling af striae. Yang og kolleger udførte en undersøgelse for at sammenligne disse laserbehandlinger hos etniske patienter. Fireogtyve sydkoreanske patienter med forskellige grader af atrofiske striae albae i maven blev indskrevet i en randomiseret, blind, delt undersøgelse. Patienterne blev behandlet med 1.550-nm fraktioneret Er:glas-laser og ablativ fraktioneret kuldioxidlaserresurfacing. Hver halvdel af den abdominale læsion blev tilfældigt udvalgt og behandlet 3 gange med 4 ugers mellemrum ved hjælp af de samme parametre. Selv om de ikke adskiller sig statistisk, viste begge behandlinger med nonablativ, fraktioneret laser og ablativ, fraktioneret kuldioxidlaser en betydelig klinisk og histopatologisk forbedring af striae distensae i forhold til de steder, der blev behandlet før behandlingen.
Postoperativ behandling svarer til den protokol, der følges af patienter, der behandles for hypertrofiske og keloide ar. Anvis patienterne om at rengøre behandlingsområderne forsigtigt med vand og en mild sæbe. Der bør påføres en aktuel salve som f.eks. petrolatum dagligt, og behandlingsområdet bør dækkes med en non-stick bandage. Patienterne bør rådes til at undgå at udsætte behandlingsområdet for solen i løbet af behandlingen.
Behandling af atrofiske ar
Rekonturering af atrofiske ar i ansigtet med kuldioxid- og Er:YAG-laserfordampning er blevet en meget ønsket procedure af patienterne. Gennem selektiv ablation af vandholdigt væv giver begge lasersystemer en forudsigelig og reproducerbar fordampning af vævet, hvilket giver en større præcision end dermabrasion. Ved laserresurfacing ødelægges epidermis og en variabel del af dermis. I en undersøgelse fra 1996 viste Fitzpatrick og kolleger, at dybden af hudfordampningen og den resterende nekrose efter kuldioxidlaserresurfacing var direkte proportional med pulsenergien og antallet af laserpassager.
De pulserende Er:YAG-lasere er 10 gange mere selektive for vand end deres kuldioxid-modstykker; de resulterer derfor i øget vævsfordampning og reduceret termisk restskade på dermis. Postoperativt erytem er mindsket; den begrænsede fototermiske effekt på vævet modsvares dog af et generelt fald i den kliniske forbedring. Kortpulsede Er:YAG-laserresurfacing giver således mindre kollagenskrumpning sammenlignet med den, der observeres ved kuldioxidlaserbehandling. Ved mildere atrofisk ardannelse kan Er:YAG være den foretrukne modalitet på grund af den kortere postoperative genopretningstid.
Uanset hvilket system der anvendes, er målene 2-foldige: (1) at blødgøre overgangen mellem den atrofiske fordybning og den intakte (normale) hud, der omgiver den, og (2) at stimulere kollagenproduktionen i det atrofiske område. Hele den kosmetiske enhed skal behandles for at minimere misforholdet mellem teksturer og farver. Hvis man behandler et isoleret ar, bør man overveje spot resurfacing. I et forsøg på at reducere behandlingstiden ved lasering af store kutane områder kan man anvende et scannende håndstykke. Når der er opnået dybdeithelialisering (hvilket typisk kræver 1 passage med kuldioxidlaseren ved 300 mJ og 2-3 passager med Er:YAG-laseren ved 5 J/cm2 ), kan arrets kanter eller skuldre formes yderligere med yderligere fordampningslaserpassager. Delvis udtørret væv bør fjernes med saltvandsopblødt eller vandopblødt gaze efter hver laserpassage for at forhindre forkoksning.
Typisk er 300 mJ energi og 60 watt effekt med mønstre af variabel størrelse og variabel form de parametre, der anvendes med computermønstergenerator (CPG) scanningsanordningen (Coherent UltraPulse). Scanningsanordninger, der er knyttet til andre kuldioxidlasersystemer (Sharplan FeatherTouch eller Luxar NovaPulse), kan anvendes ved 5-20 watt pr. scanning, afhængigt af systemet og arvævets sværhedsgrad. Scanningsstørrelser på mellem 4-10 mm i diameter leveres til behandlingsområdet. Behandlingen kræver normalt 2-3 gennemløb, og lægen skal sørge for at fjerne alt delvist udtørret væv mellem gennemløbene. Individuelle ar-kanter kan formes yderligere ved hjælp af spots eller scanninger med mindre diameter efter behandling af hele den kosmetiske enhed.
Er:YAG-laseren anvendes med en spotstørrelse på 5 mm ved 1-3 J (5-15 J/cm2) til at deepithelialisere og skulpturere individuelle ar. Der anvendes en laserteknik svarende til kuldioxid-systemet med Er:YAG; men da Er:YAG-fordampering typisk ikke producerer en betydelig mængde delvist udtørret væv, er det ikke nødvendigt at tørre af mellem laserpassene, undtagen i hårbærende områder (for at reducere varmeledning til huden gennem forsænkede overfladehår). Blødning observeres typisk ved den tredje laserpassage som følge af dermal penetration og Er:YAG-laserens manglende evne til at fotokoagulere blodkar.
Ved anvendelse af enten kuldioxid- eller Er:YAG-laseren fremstår den behandlede hud erytematøs og ødematøs umiddelbart efter operationen med yderligere forværring i de næste 48 timer som følge af afskalning af koaguleret væv. Symptomatisk lindring kan opnås ved anvendelse af kølige kompresser, topiske blødgørende midler, natlig elevation af hovedet eller semiokluderende forbindinger. Den første postoperative uge er kritisk. Det er vigtigt at overvåge patienterne nøje med henblik på passende helingsreaktioner og komplikationer som f.eks. dermatitis og infektion. Ved Er:YAG-laserresurfacing tager reepithelisering typisk 4-7 dage, mens kuldioxidlaserresurfacing kræver 7-10 dage.
En væsentlig bivirkning, der kan forekomme ved enten kuldioxid- eller Er:YAG-laserbehandling, er forbigående hyperpigmentering. Selv om hyperpigmentering er mere almindelig hos patienter med mørkere hudfarver, kan den forekomme hos alle hudtyper. Forbigående hyperpigmentering observeres tidligt i det postoperative forløb og optræder ca. 1-2 måneder efter behandlingen. Selv om processen sædvanligvis er selvbegrænsende, kan afhjælpningen fremskyndes med blegecremer (f.eks. hydroquinon, arbutin) eller syrepræparater (f.eks. glycolsyre, retinoic, azelaic, kojic, ascorbinsyre). Hypopigmentering er en relativt sen følgevirkning af behandlingen (typisk observeret ≥6 måneder postoperativt) og synes at være permanent.
Infektion er en anden postoperativ bekymring, fordi reepitheliserende hud er sårbar over for bakterielle (f.eks. stafylokokker, pseudomonas), virale (f.eks. herpes simplex) og svampeinfektioner (f.eks. Candida-organismer). Forekomsten kan reduceres ved passende brug af profylaktisk antibiotika og, endnu vigtigere, ved aggressiv postoperativ sårpleje. Mistanke om infektion skal diagnosticeres og behandles tidligt.
De mest alvorlige komplikationer ved laserresurfacing omfatter hypertrofisk ardannelse og ektropiondannelse, som kan skyldes en for aggressiv intraoperativ laserteknik. Hypertrofiske brandsår kan behandles effektivt med 585 nm PDL-stråling som beskrevet tidligere; ektropion kræver typisk kirurgisk rekonstruktion.
Kollagenremodellering med yderligere arforbedring kan forekomme i 12-18 måneder postoperativt, så man bør overveje at udskyde genbehandling af resterende ar i mindst 1 år for at kunne måle den kliniske forbedring nøjagtigt. Er:YAG-lasersystemet er ganske vist effektivt til behandling af atrofiske ar, men giver ikke den samme grad af kollagenremodellering som kuldioxidlasersystemet. Er:YAG-laseren bør forbeholdes til formning af individuelle ar-kanter og behandling af milde akne-ar.
Behandling af aknear
Lasere er relativt sikre og effektive muligheder, der remodellerer huden for at forbedre dens udseende. Ud over lasere kan der anvendes adskillige modaliteter til behandling af aknear, herunder excision, stempeltransplantation, subcision, kryokirurgi, dermal fillers, kemiske peelinger og kompression af silikoneplader. Ice-pick-ar strækker sig normalt for dybt ind i dermis til at kunne nås med konventionelle behandlinger og kan kræve en stansekskæring for at blive fjernet. For rullende ar bør behandlingen være rettet mod at behandle den uregelmæssige underliggende forankring mellem dermis og subcutis. Derfor er laserrevision normalt begrænset til overfladiske boxcar-ar og overfladiske ar.
Ablativ laserresurfacing med enten en kuldioxid- eller Er:YAG-laser kan være gavnlig. Efter den første behandling skal man lade huden heles, hvilket kan tage 6-8 uger. Den postoperative erytem kan vare i op til 12 uger. Arene kan behandles med yderligere lasersessioner for at opnå den ønskede dermale remodellering og det ønskede udseende af huden.
Som nævnt kan resurfacing med en kuldioxidlaser medføre mange potentielle risici, såsom forsinket hypopigmentering og ardannelse efter behandlingen samt langvarig heling efter indgrebet. Denne ablative laser kan alene være effektiv til ardannelse efter akne, men risiciene skal overvejes, før en patient gennemgår denne procedure. For at øge kuldioxidlaserens selektivitet har nogle forsøgt at kombinere den med en Er-laser, som optages mere præferentielt end kuldioxidstrålen (beskrevet nedenfor). Erbiumlaserens kutane ødelæggelse er meget mere lokaliseret, fordi energien hurtigt opløses i de målrettede væv. Denne procedure er mere selektiv og mindre skadelig for huden end kuldioxidlaserresurfacing.
Koldioxidlaseren kan anvendes til først at behandle arret, efterfulgt af bestråling med en Er-laser for yderligere at remodellere det ablerede, kuldioxidbehandlede væv. Dette fremskynder sårhelingsprocessen og reducerer de potentielle komplikationer, der er forbundet med udelukkende at anvende en kuldioxidlaser.
I modsætning til ablativ resurfacing forstyrrer ikkeablative lasere ikke epidermis mærkbart, men afgiver termisk energi og skader på den underliggende dermis. Disse lasere fremkalder kollagenomdannelse og -produktion, som overvejende er kollagen type III. Med tiden ændres kollagenudtrykket til at indeholde en større andel af type I-kollagen. Med disse lasere kræver den kliniske forbedring normalt mere end én behandling, og resultaterne kan fortsætte med at blive bedre flere måneder efter, at laserbehandlingen er afsluttet.
I 1996 viste Alster og McMeekin, at 585-nm PDL kunne forbedre erythematøse og hypertrofiske aknear. Hos 22 patienter blev der set betydelige forbedringer af tekstur og rødme efter 1 eller 2 behandlinger (6-7 J/cm2; 7 mm pletstørrelse). Seks uger efter kun én laserbehandling var den gennemsnitlige forbedring 67,5 %. Otte af patienterne fik en ekstra laserbehandling og så en gennemsnitlig forbedring på 72,5 % 6 uger senere.
Atrofisk akne ardannelse er blevet behandlet med en 1064-nm Q-switched Nd:YAG-laser med Q-switched Nd:YAG-laser. Elleve patienter med mild til moderat atrofisk ardannelse blev behandlet med 5 lasersessioner med 3 ugers mellemrum. Laseren blev indstillet til en gennemsnitlig fluens på 3,4 J/cm2, 4- til 6-nanosekunders pulsvarighed og en punktstørrelse på 6 mm. Hudens ruhed var signifikant bedre (23,3 %) 1 måned efter den femte lasersession. Yderligere forbedringer fortsatte med tiden. Ved opfølgningen efter 6 måneder viste patienterne en statistisk signifikant forbedring på 39,2 % i forhold til baselinemålingerne. Denne vedvarende forbedring skyldes sandsynligvis en vedvarende dermal kollagenomdannelse, efter at laserbehandlingerne er afsluttet. De langsigtede resultater og sikkerhedsprofilen (dvs. let til moderat erytem, smerte, pinpoint petechiae) gør denne laser til en levedygtig mulighed for patienter med let til moderat atrofiske acne-ar.
Den 1320 nm Nd:YAG-laser med indbygget kryogen kølespray er blevet anvendt til aknearring. I 2004 behandlede Sadick og Schecter 8 patienter med 6 månedlige bestrålinger af 3 passeringer hver med 6 månedlige bestrålinger og fandt en beskeden forbedring. Ice-pick ar uden fibrose reagerede mere gunstigt end ar med fibrøse trakter. Der blev konstateret statistisk signifikante forbedringer hos 7 ud af 8 patienter 5 måneder og 1 år efter deres sidste behandlinger. Da der kun blev anvendt 3 behandlinger, viste en anden undersøgelse, at atrofiske ar forbedredes mest. Hos asiatiske patienter kan der kun være en mild respons. Af 27 behandlede patienter havde 8 ingen objektiv forbedring, og 9 var kun svagt bedre end ved udgangspunktet. Denne modalitet kan give bedre resultater, hvis den kombineres med en anden modalitet, f.eks. kirurgi eller en intens-pulseret lyskilde (IPL).
I en sammenligning fra 2004 af Tanzi og Alster blev effektiviteten af en 1450-nm diode laser versus en 1320-nm Nd:YAG laser til atrofiske ansigtsar vurderet. Tyve patienter med mild til moderat ardannelse modtog hver 3 månedlige behandlinger. Hver halvdel af patientens ansigt blev randomiseret til 1 af de 2 lasere. Efter afslutningen af behandlingerne blev den største kliniske effekt set efter 6 måneder, hvilket var i overensstemmelse med den observerede histologiske stigning i kollagenproduktionen. Der blev kun set beskedne forbedringer med begge lasere, men 1450-nm diode-laseren resulterede i større forbedringer. Begge lasere er sikre, ikke-invasive muligheder for at forbedre udseendet af milde til moderat atrofiske ar i ansigtet.
En nyere laserteknologi, de fraktionerede lasere, leverer lys med høj intensitet, der er fraktioneret gennem fokuserede linser for ensartet at generere arrays af mikroskopiske søjler af termisk skade omgivet af uskadet væv. Små søjler af skader kaldes mikroskopiske varmebehandlingszoner. Operatøren kan justere laserenergien og tætheden af de mikroskopiske varmebehandlingszoner. Mange fraktionerede laserapparater er blevet godkendt til behandling af aknear, periorbitale rhytider, hudresurfacing, koagulation af blødt væv og melasma.
Det ubeskadigede omgivende væv giver mulighed for et reservoir af levedygtigt væv, hvilket muliggør hurtig epidermal reparation, hvilket mindsker patientens nedetid. Både ablative og nonablative fraktionelle lasere er blevet afprøvet med succes til behandling af ar.
I en undersøgelse fra 2009 blev effektiviteten og sikkerheden af den ikke-ablative, 1540-nm Er:glas-fraktionerede laser med 1540 nm til behandling af kirurgiske og posttraumatiske ar evalueret. Der blev foretaget en histologisk undersøgelse af et postoperativt ar for at følge tidsforløbet af helingen efter behandlingen og virkningen af den fraktionerede behandling på normaliseringen af arvævet sammenlignet med de histologiske baseline-resultater af arret. De histologiske resultater viste hurtig reepithelisering af epidermis inden for 72 timer efter behandlingen. Der blev konstateret en remodellering af arvævet med fornyelse og reorganisering af kollagenfibre i dermis 2 uger efter behandlingen. I forhold til baseline blev 73 % af de behandlede ar forbedret med 50 % eller mere, og 43 % blev forbedret med 75 % eller mere.
Der foreslås desuden en ny kombinationsbehandling, der omfatter dot peeling (fokuseret anvendelse af højere koncentrationer af trichloreddikesyre), subcision og fraktioneret laserbestråling. I en pilotundersøgelse blev effektiviteten og sikkerheden af denne metode undersøgt til behandling af aknear. Scorerne for sværhedsgraden af aknear faldt i gennemsnit med 55,3 %. 80 % af patienterne rapporterede en betydelig eller markant forbedring.
Cho et al. undersøgte effektiviteten og sikkerheden af enkeltsessionsbehandlinger af 1550-nm Er-dopede fraktionerede fotothermolysesystemer med Er-dopede fraktionerede lasersystemer og 10.600-nm kuldioxidfraktionerede lasersystemer med kuldioxid til behandling af aknear gennem en randomiseret, split-face, evaluatorblindet undersøgelse med 8 patienter med aknear. Halvdelen af hver forsøgspersons ansigt blev behandlet med et fraktioneret fotothermolyse-system og den anden halvdel blev behandlet med et fraktioneret kuldioxid-lasersystem. 3 måneder efter behandlingen var den gennemsnitlige grad af forbedring baseret på klinisk vurdering 2 ± 0,5 for det fraktionerede fotothermolysesystem og 2,5 ± 0,8 for de fraktionerede kuldioxidlasersystemer.
En klinisk pilotundersøgelse fra 2010 viste, at lasere også kan anvendes umiddelbart efter operationen til at reducere udseendet af ar. LASH-teknikken (laser-assisted skin-healing) inducerer en temperaturforhøjelse i huden, hvilket ændrer sårhelingsprocessen. Capon et al. viste, at 810-nm diode laserbehandling, der udføres umiddelbart efter en operation, kan forbedre udseendet af et kirurgisk ar. Dosis spiller en væsentlig rolle for forbedringen af ar, og den skal være velkontrolleret. Forfatterne foreslog desuden, at LASH kunne anvendes til revision af hypertrofiske ar.
Wada og kolleger udførte en åben undersøgelse af 24 japanske patienter (17 kvinder og 7 mænd i alderen 15-44 år) med aknear i ansigtet, der blev behandlet med 5 sessioner med lavenergi-, dobbeltpasnings-, 1450-nm-diodelaser med 4 ugers mellemrum. Den gennemsnitlige varighed af akne-arene før laserbehandling var 4,8 år (interval 1-9 år). Der blev foretaget klinisk evaluering af læger og med fotografier ved baseline, 1 måned efter den sidste behandling og ved et 3-måneders opfølgningsbesøg. Aktuel behandling af acne vulgaris var tilladt i opfølgningsperioden. Alle patienter gennemførte de 5 behandlingssessioner. Femoghalvfjerds procent af forsøgspersonerne viste en forbedring på mindst 30 % af akne-arene. Ved 3-måneders opfølgningsevalueringen opretholdt 92,9 % af de forsøgspersoner med mere end 30 % forbedring effektiviteten.