Struktur og funktion
Epicondylitis er en overbelastningsskade i håndledets ekstensor- og bøjesener, herunder extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis og pronator teres.
Disse muskler har deres udspring fra humerus (Figur 1) og krydser albueleddet, men deres hovedvirkning er ved håndleddet. De virker ved håndleddet via koncentrisk kontraktion (dvs. de forkorter sig og ændrer leddets stilling), men de er også vigtige til at stabilisere hånden, håndleddet og fingrene, enten isometrisk (bevæger sig slet ikke) eller via en excentrisk kontraktion (forlænger sig faktisk, mens de yder en modstandskraft). Det er disse excentriske sammentrækninger, defineret som muskelkontraktion i én retning, mens en anden kraft forlænger musklen i den modsatte retning, der sandsynligvis forårsager mikroskopiske revner i selve senen og dens udspring.
Lateral epicondylitis kaldes almindeligvis “tennisalbue”, fordi det er en almindelig skade, der pådrages af hos tennisspillere, der slår en excentrisk enkeltarmsbaghånd. Når spilleren slår bolden, er spillerens håndledsekstens ekstensorer aktive, for at holde håndleddet i position. Når tennisbolden rammer ketcheren, udøver den en kraft på håndleddet i retning af fleksion. Denne kraft trækker i de kontraherende ekstensormuskler og kan skabe mikroskopiske rifter i de fibre, der har deres udspring i den laterale epikondyl.
På den laterale side er det primære fokus for skaden inden for extensor carpi radialis brevis; på den mediale side er det inden for flexor carpi radialis og pronator teres oprindelse.
Histologien ved epicondylitis er blevet beskrevet som “angiofibroblastisk hyperplasi”: nemlig tilstedeværelsen af fibroblaster og karvæv sammen med degenerative og revnede senefibre. (Bemærk, at patologiske prøver udtages på operationstidspunktet, og at operation naturligvis kun er forbeholdt alvorlige tilfælde. Så vidt vi ved, kan “angiofibroblastisk hyperplasi” således kun være til stede ved sygdom i slutstadiet.)
Patientpræsentation
Patienter med epicondylitis præsenterer sig med en hovedklager over smerter i albuen i den angrebne side, især ved greb.
Patienter med epikondylitis melder sig ofte frivilligt med en historie om gentagen brug af underarmen, herunder sport med racket eller bat, men også erhvervsmæssige aktiviteter som f.eks. arbejde med værktøj.
I de tidlige faser af tilstanden oplever patienterne en mindre smerte efter omfattende aktivitet. Efterhånden som sygdommen udvikler sig, er tegnene og symptomerne på epikondylitis ikke blot mere alvorlige, men kan også være til stede uden nylig aktivitet.
Fordelingen af fokale epikondylære smerter og ømhed, der er værre ved provokation (stress på håndleddet), er nøglen til den fysiske diagnose af epikondylitis.
Patienter med epikondylitis klager over smerter lokaliseret til albuen; men den bedste fysiske undersøgelsesmanøvre til at fremprovokere smerter involverer manipulation af håndleddet, da de berørte muskler primært bruges til at stabilisere håndleddet. Dette skyldes, at mens de laterale strukturer (især extensor carpi radialis brevis) er aktive håndledsekstenorer, stabiliserer de også håndleddet ved at modstå håndledsfleksion (med såkaldt excentrisk eller isometrisk kontraktion).
Vigtigheden af en stabiliserende kraft mod håndledsfleksion ses dramatisk i mekanikken ved et tennisbackhand-slag. Denne handling kræver, at håndleddet holdes, fastlåst, i en neutral position på trods af impulsen fra bolden, som uhindret ville bøje håndleddet. En lignende stabiliserende kraft anvendes rutinemæssigt i dagligdags greb. Husk, at musklerne til fingerbøjning har deres udspring på den volare overflade af underarmen og krydser håndleddet på deres vej til phalanges. Medmindre disse muskler modvirkes af en modvirkende kraft til at strække håndleddet, vil deres aktivering bøje både håndleddet og fingrene. For at kunne bøje fingrene uden at bøje håndleddet skal håndledsudstrækningsmuskulaturen simpelthen virke for at kunne bøje fingrene uden at bøje håndleddet. Gentagne greb med fingrene kræver derfor gentagen brug af håndledsektensorer, selv om der ikke produceres nogen bevægelse af håndleddet.
Lateral epicondylitis kan forårsages af rutinemæssige gribeopgaver, fordi de kræver brug af håndledsektensorer.
Symptomer på epikondylitis kan fremkaldes ved fysisk undersøgelse ved at bede patienten om at holde hånden i maksimal håndledsekstension, idet undersøgeren handler mod patienten for at bøje håndleddet (Figur 2). Smerter ved udspringet af strækkemusklerne i nærheden af epicondylus er diagnostisk. Bemærk, at det punkt med maksimal ømhed ikke er ved epikondylus, men snarere er lidt distalt, inden for selve senen.