Mærkning af tilsat sukker

Artikel, se s 2613

Den kardiovaskulære dødelighed er faldet betydeligt i sidste halvdel af det 20. århundrede; dette fald er dog aftaget siden 2000.1 Selv om det tidligere kraftige fald blev tilskrevet forbedret kontrol med risikofaktorer og farmakologiske og teknologiske fremskridt i behandlingen af koronar hjertesygdom og slagtilfælde, er denne nedgangshastighed stagneret i de seneste år på grund af mere inkrementelle fremskridt inden for forebyggelse og behandling og den stigende forekomst af fedme og type 2-diabetes mellitus.2

Det øgede sukkerindtag har været parallelt med den seneste stigning i forekomsten af fedme og type 2-diabetes mellitus. I National Health and Nutrition Examination Survey steg forekomsten af fedme hos voksne fra 22,9 % i 1988-1994 til 34,9 % i 2011-2012,3,4 og forekomsten af diabetes mellitus næsten tredobledes fra 2,5 % i 1990 til 7,2 % i 2013.1 Mellem 1970 og 2000 steg det samlede kalorieindtag med gennemsnitligt 150-300 kalorier pr. dag, og ca. 50 % af stigningen kom fra flydende kalorier, primært sukkersødede drikkevarer (SSB’er).5,6 SSB’er fremmer vægtøgning, fordi de ikke udløser den fysiologiske mæthedsmekanisme og bidrager til øget risiko for type 2-diabetes mellitus gennem vægtøgning og uafhængigt heraf gennem de glykæmiske virkninger af indtagelse af store mængder hurtigt absorberbart sukker. Hos både voksne og børn er indtagelse af SSB’er blevet forbundet med vægtøgning og fedme, og randomiserede forsøg hos børn viser en reduktion af fedme, når SSB’er erstattes af ikke-kaloriske drikkevarer.7 Som følge heraf anbefalede American Heart Association i 2006 at minimere indtagelsen af drikkevarer og fødevarer med tilsat sukker og anbefalede i 2009, at man ikke indtager mere end 100 og 150 kalorier om dagen fra tilsat sukker.5,8 Effekten af disse anbefalinger har ført til en reduktion i det gennemsnitlige indhold af tilsat sukker i fødevarer i 2009-2010 og 2011-2012 sammenlignet med 2007-2008.9

I 1990 gav Nutrition Labeling and Education Act mandat til at anbringe et ernæringsinformationspanel på emballerede fødevarer. En nyligt offentliggjort metaanalyse af 60 undersøgelser, der blev offentliggjort mellem 1990 og 2014, viste, at fødevaremærkning havde reduceret forbrugernes kostindtag af samlede kalorier og samlet fedtindhold betydeligt, øget forbruget af grøntsager og mindsket indholdet af natrium og transfedt i fødevareformuleringer10 , hvilket understreger den offentlige politiks indvirkning på fødevarer og kost. Den 20. maj 2016 bekendtgjorde Food and Drug Administration (FDA) en ny forordning om næringsdeklaration af emballerede fødevarer med særlig fokus på tilsat sukker i gram og som procentdel af den daglige værdi. Den nye politik for mærkning kræver også, at antallet af kalorier og antallet af portioner og portionsstørrelsen skal præsenteres med tydeligere skrift, samt at indberetning af portionsstørrelser skal afspejle de mængder, der faktisk spises, nøje. Denne politik skulle oprindeligt være trådt i kraft i juli 2018; men efter tilbagemeldinger fra industrien og forbrugergrupper er datoen for producenternes overholdelse blevet forlænget til den 1. januar 2020 for producenter med et årligt salg på 10 millioner dollars eller derover og til den 1. januar 2021 for producenter med et årligt salg af fødevarer på under 10 millioner dollars.

I dette nummer af Circulation præsenterer Huang et al11 resultaterne fra en mikrosimuleringsmodelbaseret evaluering af omkostningseffektiviteten af FDA’s politik, der kræver ændringer i mærkningen af næringsindholdet, så den også omfatter “tilsat sukker”. I deres analyse tager forfatterne kun hensyn til virkningen af den nye politik vedrørende tilsat sukker på næringsdeklarationen, og de overvejer to scenarier, hvor virkningen af politikken om “tilsat sukker” ville udspille sig. I det første scenarie tages der kun hensyn til virkningen af ændringen af næringsdeklarationen på forbrugernes forbrug af tilsat sukker. Det andet scenarie tager desuden hensyn til virkningen af FDA’s mærkningspolitik på industriens potentielle omformulering af fødevarer.

Den amerikanske sukkerpolitikmodel, som analysen er baseret på, er en tilpasning af US IMPACT Food Policy Model og IMPACT-modellen for koronar hjertesygdom (CHD), som er blevet valideret og anvendt til at forklare dødelighedstendenserne for koronar hjertesygdom og kvantificere potentielle sundhedsgevinster som følge af kostpolitikker i mange lande ud over USA2 . Modellen er ret kompleks, og forfatterne giver en god oversigt over de vigtigste komponenter i manuskriptet og præsenterer detaljerne bag modellens “population”, “sygdom”, “sundhedsøkonomi” og “politik”-moduler i det supplerende bilag. Modeloutput omfatter KOL-, slagtilfælde og diabetes mellitustilfælde, der er forebygget eller udskudt, de dermed forbundne dødsfald, der er forebygget, de kvalitetsjusterede leveår, der er vundet, og omkostninger, herunder omkostninger i forbindelse med direkte lægehjælp, tabt (eller vundet) produktivitet og uformel pleje, der kan tilskrives KOL, slagtilfælde eller type 2-diabetes mellitus. Ud over de downstream sundhedsrelaterede og indirekte omkostninger er der medtaget administrative omkostninger fra regeringens side og industriens omkostninger i forbindelse med overholdelse og reformulering, som er informeret af detaljerede omkostningsanalyser fra tidligere undersøgelser.

Modellen antager, at de seneste fald i indtaget af tilsat sukker i USA, som i vid udstrækning kan tilskrives et reduceret SSB-forbrug, fortsætter med den samme tendens i hele den 20-årige evalueringsperiode, uanset politikændringen, en antagelse, som faktisk skulle gøre resultaterne konservative. En vigtig antagelse i modellen er størrelsen af den formodede virkning af politikken om ændring af mærkningen på indtaget af tilsat sukker. Da der ikke er nogen direkte empiriske data til brug for modellen, anvender forfatterne den anslåede reduktion på 6,8 % i kalorieindtaget, som stammer fra ovennævnte metaanalyse af virkningen af mærkning på forbrugernes adfærd, som en plausibel procentvis ændring i forbruget af tilsat sukker som følge af politikken for mærkning af tilsat sukker. Denne formodede effekt er mindre i omfang og dermed mere konservativ end estimater fra samme metaanalyse af fald i forbruget af natrium (15,3 %) eller fedt (10,6 %).10 De vigtigste modelinput vedrørende virkningen af tilsat sukker på kropsmasseindekset og risikoen for hjertekarsygdomme, slagtilfælde og diabetes mellitus stammer fra tidligere arbejde, som estimerede virkningen af 10 kostfaktorer på dødeligheden af hjertesygdomme, slagtilfælde og type 2-diabetes mellitus i USA.12

Resultaterne i den 20-årige modellerede periode tyder på, at mærkningen af tilsat sukker kan give betydelige sundhedsgevinster og omkostningsbesparelser for den amerikanske befolkning, både set fra sundhedssystemets og samfundets synsvinkel. I det scenarie, hvor det antages, at et fald i forbruget af tilsat sukker kun skyldes forbrugernes reaktion på mærkningen af tilsat sukker, forudsiger modellen >700 000 kvalitetsjusterede leveår, der er vundet, med næsten dobbelt så store gevinster, når der også tages hensyn til virkningen af en eventuel reformulering fra industriens side. Begge scenarier er omkostningsbesparende, med en anslået besparelse på 30 mia. dollars i sundhedsvæsenet og 60 mia. dollars i samfundsomkostninger for scenariet med kun mærkningen af tilsat sukker og dobbelt så store besparelser, hvis man tager hensyn til en potentiel industriel reformulering.

Modelundersøgelser som denne kan være uvurderlige til at undersøge den potentielle virkning af nye politikker i mangel af tilgængelige data; man skal dog være forsigtig med fortolkningen af resultaterne på grund af usikkerheden i modelinput samt den faktiske modelstruktur, som er en forenklet simulering af de underliggende processer. En nyere publikation i Circulation baseret på op til 34 års data fra Nurses’ Health Study og Health Professionals Follow-Up Study rapporterede en positiv gradueret sammenhæng mellem niveauet af indtag af SSB’er og dødelighed af alle årsager, med en særlig stærk sammenhæng for kardiovaskulær dødelighed.13 Den anslåede virkning af SSB’er på dødeligheden i denne analyse blev delvist dæmpet efter justering for mellemliggende kroniske tilstande, herunder diabetes mellitus, slagtilfælde og koronar hjertesygdom, resultater, der er i overensstemmelse med strukturen af den årsagssammenhæng, der er simuleret i denne aktuelle analyse. Ud fra et epidemiologisk perspektiv forekommer modellen at være sundt struktureret, med passende data (hvor de er tilgængelige) som grundlag for modellens input, og hvor der er foretaget antagelser på grund af manglende data, er de angivet, og der er givet en begrundelse for dem. I den probabilistiske følsomhedsanalyse synes man at have taget hensyn til de relevante kilder til usikkerhed i modelinput, og resultaterne viser en sandsynlighed på næsten 100 % for, at politikken vil blive omkostningseffektiv med en betalingsvilje på 100 000 USD pr. vundet kvalitetsjusteret leveår inden for 5 år for begge scenarier og omkostningsbesparende inden for 7 år. Resultaterne var robuste over for den antagne procentvise reduktion på 6,8 % i forbruget af tilsat sukker som følge af politikken for mærkning af tilsat sukker. I scenariet med sukkermærkning + reformulering var politikken fortsat omkostningsbesparende, selv om reduktionen i forbruget af tilsat sukker var så lav som 1 %.

Stigninger i forekomsten af fedme og diabetes mellitus er en væsentlig hindring for at nå målet i American Heart Association Million Hearts Initiative om at forebygge en million hjerte-kar-hændelser over 5 år.1 Primær forebyggelse gennem fremme af en sund kost bør være en offentlig politisk prioritet for at dæmme op for fedme- og diabetes mellitus-epidemien. Resultaterne fra denne modelbaserede evaluering tyder på, at gennemførelsen af FDA’s nye forordning om ernæringsfakta på etiketten vil give en win-win-situation. De enorme omkostningsbesparelser stammer fra de forholdsvis lave omkostninger til gennemførelse af politikken og de meget store omkostninger, der kompenseres af forebyggelsen af hjerte- og stofskiftesygdomme, hvilket igen giver enorme gevinster i kvalitetsjusterede leveår. Samlet set bør disse resultater give et klart incitament til at minimere forsinkelsen i gennemførelsen af denne politik.

Der er mange potentielle hindringer for forbrugernes effektive reaktioner på mærkning, herunder begrænset bevidsthed, opmærksomhed, forståelse, holdning, accept, brug, pris, smag og kultur.10 Ikke desto mindre tyder data fra National Health and Nutrition Examination Survey fra 2005-2006 på, at 61,6 % af deltagerne brugte panelet med næringsoplysninger.14 I november 2018 gik American Medical Association et skridt videre og opfordrede FDA til at udvikle advarselsmærker på forsiden af emballagen for fødevarer med et højt indhold af tilsat sukker baseret på den fastsatte anbefalede daglige værdi og til at begrænse mængden af tilsat sukker, der må indgå i fødevarer, som også angiver sundheds- eller næringsstofindhold på forsiden af deres emballage15 .

Den øgede indsats skal rettes mod at mindske mængden af tilsat sukker, der indtages på befolkningsniveau, og en evidensbaseret politik som FDA’s forordning om næringsdeklaration fra 2016 er et afgørende første skridt. Bortset fra industriens modstand er politikker om pakningsmærkning som denne den moderne lavthængende frugt i den fortsatte indsats for at sikre og maksimere den nationale tendens til faldende hjerte-kar-dødelighed.

Fodnoter