Med udvidelsen af COVID-19-pandemien vil behovet for sygesikringsdækning gennem Medicaid og CHIP stige for folk, der bliver syge, og som mister privat dækning på grund af den faldende økonomi. Øget tilmelding for de 6,7 millioner uforsikrede personer, der er berettiget til Medicaid, og lettelse af tilmeldingen for det stigende antal personer, der vil blive berettiget til Medicaid, efterhånden som de mister job og indkomsterne falder, vil bidrage til at udvide adgangen til pleje for COVID-19-relaterede behov og sundhedsplejebehov og mere bredt. Staterne kan vedtage en række muligheder i henhold til de nuværende regler for at øge adgangen til Medicaid, lette indmeldelse og kontinuitet i dækningen og fjerne udgifter til selvbetjening. Staterne kan søge yderligere fleksibilitet gennem dispensationer. Families First Coronavirus Response Act giver staterne yderligere muligheder og øget føderal finansiering til at støtte statens reaktion.
Denne 18. årlige undersøgelse af de 50 stater og District of Columbia (DC) indeholder data om Medicaid og Children’s Health Insurance Program (CHIP) berettigelse, tilmelding, fornyelse og politikker for omkostningsdeling pr. januar 2020. Undersøgelsens resultater fremhæver statslige variationer i politikker, der påvirker enkeltpersoners mulighed for at få adgang til dækning og pleje midt i den offentlige sundhedskrise COVID-19. De giver også eksempler på foranstaltninger, som staterne kan træffe for at udvide berettigelsen og forenkle tilmeldingen for at imødegå COVID-19-epidemien. Endvidere fremhæver undersøgelsens resultater, hvordan ændringer under ACA for at udvide Medicaid-berettigelsen og strømline tilmeldings- og fornyelsesprocesser har bedre positioneret Medicaid-programmet til at reagere på en folkesundhedskrise som COVID-19.
Nøgleresultater
Mere personer kan få adgang til Medicaid-dækning i stater, der har gennemført ACA Medicaid-udvidelsen til voksne med lav indkomst, end stater, der ikke har udvidet. På tværs af berettigelsesgrupper er berettigelsesniveauerne højere i udvidelsesstater sammenlignet med stater, der ikke er blevet udvidet (figur 1). I 2019 gennemførte yderligere to stater (Idaho og Utah) ACA Medicaid-udvidelsen, hvilket bringer det samlede antal til 36 stater, der udvider berettigelsen til at omfatte voksne med lav indkomst med indkomster på op til mindst 138 % af det føderale fattigdomsniveau (FPL, 29 974 USD for en familie på tre personer) fra januar 2020. Adgangen for børn og gravide holdt sig uændret i 2019 med medianindkomstniveauer på henholdsvis 255 % FPL og 205 % FPL i alle stater fra januar 2020. Adgang til støtte for forældre og andre voksne er fortsat meget begrænset i de 15 stater, der ikke har gennemført ACA Medicaid-udvidelsen. I de stater, der ikke har gennemført udvidelsen, er det gennemsnitlige niveau for forældre kun 41 % af FPL (8 905 USD for en familie på tre personer), og med undtagelse af Wisconsin er andre voksne ikke berettigede uanset deres indkomstniveau.
Figur 1: Median Medicaid Income Eligibility Limits based on Implementation of Medicaid Expansion as of January 2020
Meget på grund af ACA kan enkeltpersoner ansøge om Medicaid og CHIP online eller via telefon, og staterne kan hurtigt forbinde enkeltpersoner til dækning gennem realtidsafgørelser af berettigelse og fornyelser ved hjælp af elektroniske datamatch. Ud over at udvide dækningen til voksne med lav indkomst etablerede ACA strømlinede, elektroniske datadrevne tilmeldings- og fornyelsesprocesser på tværs af staterne og stillede øget føderal finansiering til rådighed for staterne til systemopgraderinger for at implementere disse processer. Fra januar 2020 er online- og telefonansøgninger og fornyelser stort set blevet standard i alle stater, og de fleste stater (43) tilbyder onlinekonti, som gør det muligt for de indmeldte at administrere deres dækning (figur 2). I modsætning hertil kunne enkeltpersoner før ACA kun ansøge online i to tredjedele af staterne og pr. telefon i en tredjedel af staterne. Endvidere er næsten alle stater fra januar 2020 i stand til at foretage realtidsafgørelser (defineret som inden for 24 timer) og foretage automatiske fornyelser gennem elektroniske datamatches, og nogle stater opnår en høj grad af realtidsafgørelser og automatiserede fornyelser. Disse fremskridt betyder, at enkeltpersoner kan få hurtigere adgang til Medicaid- og CHIP-dækning med mindre administrativ byrde, efterhånden som dækningsbehovet stiger som reaktion på COVID-19.
Figur 2: Antal stater med udvalgte moderniserede indmeldelses- og fornyelsesprocesser, januar 2020
Rettighedsberettigede personer kan støde på hindringer for at opretholde dækningen ved fornyelse eller når stater foretager periodiske datamatch mellem fornyelser. Staterne skal forny dækningen hver 12. måned og forsøge at gennemføre fornyelserne ved hjælp af tilgængelige data, før de anmoder om oplysninger fra en tilmeldt. Når en stat kræver yderligere oplysninger for at gennemføre en fornyelse, skal den give den tilmeldte mindst 30 dage til at bekræfte sin berettigelse, inden dækningen ophører. Mellem de årlige fornyelser skal de indmeldte generelt indberette ændringer, der kan påvirke retten til dækning, f.eks. udsving i indkomsten, som er mere almindelige blandt lavindkomstgruppen. Staterne kan også foretage periodiske datakontroller for at identificere potentielle ændringer mellem fornyelserne, hvilket 30 stater rapporterede, at de gjorde pr. januar 2020. Når stater identificerer en potentiel ændring, skal de anmode om oplysninger for at bekræfte fortsat berettigelse. I modsætning til de mindst 30 dage, der gives ved fornyelse, giver en række stater kun 10 dage fra datoen for meddelelsen til de tilmeldte til at reagere på anmodninger om oplysninger om potentielle ændringer i omstændighederne. Personer, der er berettigede, kan miste dækningen ved fornyelsen eller når disse periodiske datakontroller finder sted, hvis de ikke reagerer på anmodninger om oplysninger inden for de fastsatte frister. Registrerede personer kan stå over for en række udfordringer i forbindelse med disse anmodninger, især når de har begrænset tid til at svare. Staterne kan udsætte eller suspendere fornyelser og periodiske datakontroller som en strategi til at fremme en stabil dækning som led i COVID-19-reaktionsindsatsen. For at få adgang til øget føderal finansiering i henhold til Families First Coronavirus Response Act skal staterne sørge for kontinuerlig berettigelse for indskrevne personer indtil udgangen af den måned, hvor nødhjælpsperioden er udløbet, medmindre en person anmoder om at blive udmeldt eller ophører med at være bosiddende i staten.
Som nogle stater har vedtaget politiske muligheder for at lette indskrivning i dækning og fremme kontinuitet i dækningen. For eksempel bruger 31 stater formodet berettigelse for en eller flere grupper til at fremskynde indmeldelse i Medicaid- eller CHIP-dækning ved at give midlertidig dækning til personer, der ser ud til at være berettigede, mens staten behandler deres fulde ansøgning. Desuden giver 32 stater børn, der er omfattet af Medicaid eller CHIP, mulighed for at bevare deres dækning i 12 måneder, selv om deres husstande har små udsving i deres indkomst. Endvidere tager 35 stater hensyn til rimeligt forudsigelige ændringer i indkomsten, når de bestemmer berettigelsen til Medicaid, og 12 stater tager hensyn til den forventede årlige indkomst for resten af kalenderåret, når de bestemmer den fortsatte berettigelse ved fornyelse eller når en person har en potentiel ændring i omstændighederne. Nogle stater har også indført processer for at forbedre kommunikationen med de tilmeldte. F.eks. har 10 stater rapporteret, at de tager proaktive skridt til at opdatere de registreredes adresseoplysninger, og 24 stater rapporterer, at de rutinemæssigt følger op på returpost ved at ringe og/eller sende e-mail eller sms-meddelelser. Yderligere stater kunne indføre disse politikker og processer som en del af COVID-19-reaktionsindsatsen.
Præmier og omkostningsdeling er begrænset i overensstemmelse med føderale regler, der afspejler de indskrevne personers begrænsede evne til at betale sundhedsudgifterne af egen lomme. I henhold til de føderale regler må staterne ikke opkræve præmier i Medicaid for personer med en indkomst på under 150 % FPL, og omkostningsdelingerne er begrænsede. Kun fem stater opkræver præmier eller omkostningsdeling for børn inden for Medicaid, mens de fleste særskilte CHIP-programmer (32 ud af 35 stater) opkræver præmier, indmeldelsesgebyrer og/eller egenbetalinger. Tilsvarende er der kun få stater, der opkræver præmier, indmeldelsesgebyrer eller andre månedlige bidrag for forældre eller andre voksne i Medicaid. Flere stater har dog fået dispensation til at opkræve præmier eller andre gebyrer i Medicaid for forældre eller andre voksne, som de føderale regler ellers ikke tillader, og to tredjedele af staterne (35 stater) opkræver egenbetaling for forældre og andre voksne. Staterne kan give afkald på eller fjerne de udvendige omkostninger som reaktion på COVID-19.
Svar på COVID-19
Forud for udbruddet af COVID-19 var den føderale regering og nogle stater i gang med at træffe foranstaltninger for at tilføje krav til berettigelse og øge kontrollen af berettigelse til Medicaid-dækning. Administrationen godkendte dispensationer i flere stater for at tillade arbejdskrav og andre begrænsninger i berettigelsen og udsendte retningslinjer for nye “Healthy Adult Opportunity”-demonstrationer, der ville give mulighed for sådanne krav og andre ændringer. Nylige domstolsafgørelser har tilsidesat eller ophævet arbejdskrav og tyder på, at lignende godkendelser sandsynligvis vil blive anfægtet med succes i retssager. Administrationen har også tilkendegivet planer om at øge kravene til kontrol af berettigelse som led i bestræbelserne på at sikre programintegritet. Uden for Medicaid bidrog andre politiske ændringer til nedadgående tendenser i dækningen, herunder faldende føderale midler til opsøgende arbejde og indmeldelse samt skiftende indvandringspolitikker. I betragtning af de stigende behov for sundhedspleje som følge af COVID-19 tager delstaterne og Kongressen imidlertid skridt til at udvide berettigelsen, fremskynde indskrivningen, fremme kontinuiteten i dækningen og lette adgangen til pleje.
Staterne kan træffe en række foranstaltninger i henhold til de eksisterende regler for at lette adgangen til dækning og pleje som reaktion på COVID-19. De kan træffe nogle af disse foranstaltninger hurtigt uden føderal godkendelse. De kan f.eks. tillade selvattestering af andre kriterier for berettigelse end statsborgerskab og indvandringsstatus og verificere indkomst efter indmeldelse. De kan også give større fleksibilitet til at indskrive personer, der har små forskelle mellem selvrapporteret indkomst og indkomst, der er tilgængelig gennem datamatch. Endvidere kan de suspendere eller udskyde fornyelser og periodiske datakontroller mellem fornyelserne. Staterne kan træffe andre foranstaltninger, der er tilladt i henhold til de eksisterende regler, ved at indsende en ændring af statens plan (SPA, som har tilbagevirkende kraft fra den første dag i det kvartal, der er indsendt). De ændringer, som staterne kan gennemføre ved hjælp af en SPA, omfatter bl.a. udvidelse af retten til støtte, indførelse af formodet støtteberettigelse, 12 måneders kontinuerlig støtteberettigelse for børn og ændring af kravene til ydelser og omkostningsdeling. Ud over disse muligheder kan staterne søge yderligere fleksibilitet gennem Section 1135 og Section 1115 waivers.
The Families First Coronavirus Response Act giver yderligere muligheder for staterne og øger den føderale finansiering til Medicaid, forudsat at staterne opfylder visse krav til berettigelse og tilmelding. Den giver specifikt dækning for COVID-19-testning uden omkostningsdeling under Medicaid og CHIP (samt andre forsikringsselskaber) og giver 100 % føderal finansiering gennem Medicaid til testning af ikke-forsikrede personer i varigheden af den nødperiode, der er forbundet med COVID-19. Loven giver også delstaterne og territorierne en midlertidig stigning på 6,2 procentpoint i den føderale matchingsats for Medicaid i nødperioden. For at modtage denne stigning skal staterne opfylde visse krav, herunder: ikke at indføre mere restriktive standarder for berettigelse eller højere præmier end dem, der var gældende pr. 1. januar 2020; at sikre kontinuerlig berettigelse for indskrevne personer indtil udgangen af den måned, hvor nødperioden løber, medmindre en person anmoder om at blive udmeldt eller ophører med at være bosiddende i staten; og ikke at opkræve nogen omkostningsdeling for testtjenester eller behandlinger for COVID-19, herunder vacciner, specialudstyr eller terapier.