Abstract
Indkomsten af multiloculært cystisk nyrecellekarcinom (MCRCC) i litteraturen er meget lav, og forveksling af MCRCC med cystisk nefrom (CN) er endnu mere usædvanlig. Formålet med denne rapport er at præsentere et tilfælde af MCRCC og understrege vigtigheden af den præoperative radiologiske evaluering og immunohistokemisk farvningsbekræftelse for at opnå en præcis diagnose. En 73-årig kvinde præsenterede sig med en historie med 4 måneders smerter i højre flanke i 4 måneder. CT viste en Bosniak type III nyremasse. Efter laparoskopisk partiel nefrektomi var den oprindelige rapport et cystisk nefrom. Der blev foretaget immunhistokemisk farvning, som var positiv for Epithelial Membrane Antigen, hvorved diagnosen blev ændret til MCRCC. Multilokulært cystisk nyrecellecarcinom kan ikke pålideligt adskilles fra cystisk nefrom hverken ved fysisk undersøgelse eller ved radiologisk evaluering; immunohistokemisk farvning er nyttig til at skelne mellem disse tilstande, hvilket giver mulighed for en præcis diagnose og korrekt opfølgning.
1. Indledning
Multilocular cystisk nyrecellecarcinom (MCRCC) blev klassificeret som en anden undertype af nyrecellecarcinom i 2004 af Verdenssundhedsorganisationen .
På 2012 International Society of Urological Pathology (ISUP) konsensusmøde om voksen nyre neoplasi har ISUP udpeget den nye betegnelse “Multilocular cystic clear cell renal cell neoplasm of low malignant potential” på grund af den ofte rapporterede ikke-aggressive adfærd af MCRCC .
The 2016 WHO Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs inkluderer denne nye betegnelse og definerer den som tumorer, der udelukkende består af talrige cyster, foret af et enkelt lag tumorceller med rigeligt cytoplasma med tumorceller af lav kvalitet. Celler, der viser nukleær grad 2, er også acceptable i diagnosen MCRCC .
Incidensen af MCRCC i litteraturen er meget lav og rapporterer en incidens på 1-2% af MCRCC blandt nyrecellekarcinomer .
På trods af dens lave incidens og vanskeligheder med nøjagtig diagnose, er forveksling af MCRCC med cystisk nephroma (CN) endnu mere usædvanlig; i en PubMed-søgning fandt vi kun to artikler, der rapporterer dette problem .
Sigtet med denne rapport er at præsentere et tilfælde af MCRCC og understrege betydningen af den præoperative radiologiske evaluering og immunohistokemisk farvning bekræftelse for at opnå en præcis diagnose.
2. Case Presentation
En 73-årig kvinde præsenterede sig med en historie af 4 måneder med intermitterende milde smerter i højre flanke. Der var ingen relevant tidligere sygehistorie og ingen familieanamnese for neoplasmer. Patienten havde intet signifikant vægttab, ingen anoreksi, ingen feber, ingen hypertension, ingen urinvejsinfektioner, ingen hæmaturi og ingen gastrointestinale symptomer. Fysisk undersøgelse afslørede let ømhed ved palpation af højre flanke, uden palpable masser eller peritoneal reaktion ved palpation af abdomen.
Laboratoriske fund fra rutinemæssige blodprøver (hæmoglobin, antal hvide blodlegemer, trombocytter, kreatinin, C-reaktivt protein, leverfunktionstest og koagulation) og urinanalyse var normale.
Der blev foretaget en abdominopelvisk kontrastforstærket tomografi. Uden kontrast viste CT’en en veldefineret grænse, vanddensitetsmasse (15-17 HU) (Figur 1) (Figur 1).
Efter kontrasttilførsel viste CT-scanningen den multilokulerede morfologi af nyremassen med flere cyster adskilt af flere tykke og uregelmæssige septa, der viste en 20 HU-forstærkning. Der blev ikke rapporteret om intrathorakal eller abdominal lymfadenopati. Disse fund var i overensstemmelse med en Bosniak type III-læsion (figur 2).
3. Behandling og resultat
Der blev foretaget en laparoskopisk partiel nefrektomi uden iskæmi, og der var ingen komplikationer under eller efter operationen.
Makroskopisk undersøgelse af det kirurgiske præparat viste en 4 3 2 cm lyserød, ru, renitent, rund masse med hæmoragisk indhold og flere septa.
Den mikroskopiske vurdering afslørede neoplasi med omfattende områder med cystisk degeneration og septa (Figur 3).
I en 10x-visning blev der observeret runde klare celler med klart cytoplasma, der var forenelige med CCR, men den første patologiske vurdering viste, at der var tale om et cystisk nefrom, men den første diagnose blev stillet ved den første patologiske vurdering.
I henhold til en anden patologs vurdering viste disse klare celler lav Fuhrman nuclear grade, og der var ikke noget ovarie-lignende stroma; efter hans mening var immunohistokemi nødvendig for at foretage en præcis diagnose (Figur 4).
På grund af masseadfærden i CT og i overensstemmelse med de mikroskopiske fund besluttede vi at foretage immunohistokemisk farvning, som resulterede i negativ for østrogen- og progesteronreceptorer og CD10; der blev påvist positivitet for Epithelial Membrane Antigen (EMA).
Med disse fund ændredes den endelige patologiske diagnose fra cystisk nephroma til MCRCC med en Fuhrman-grad på 1, med kirurgiske marginer negative for neoplasi.
4. Differentialdiagnostik
Bosniak type III-læsioner er ubestemte i deres maligne potentiale. Malignitet findes i over 50 % af Bosniak type III-læsioner. Sådanne tumorer som nyrecellekarcinom (RCC), cystisk RCC, tubulocystisk karcinom eller klarcellet papillært RCC kan præsentere sig med cystiske, nekrotiske eller hæmoragiske forandringer og nukleær grad 2 af Fuhrman i to tredjedele af disse tumorer (61 %) .
Benigne nyremasser kan også være en del af differentialdiagnosen af MCRCC. Dette omfatter blandede epithel- og stromaltumorer i nyrerne, cystisk nefrom, multilokulære cyster og nyreabscesser .
5. Diskussion
Den diagnostiske evaluering af patienter med MCRCC er besværlig før operation på grund af de uspecifikke radiologiske fund af denne patologi. De fleste af disse nyremasser klassificeres i henhold til Bosniak cysteklassifikationssystemet i et forsøg på at forudsige disse læsioners maligne potentiale .
I overensstemmelse med disse fund har nogle undersøgelser forsøgt at skelne mellem MCRCC af andre cystiske RCC. Du og coll. foreslog en diagnostisk algoritme ved hjælp af en Bosniak-klassifikation og Hounsfield-enheder til at forudsige sandsynligheden for at finde MCRCC i forhold til andre typer af cystisk RCC. De anvendte et skæringspunkt på 38 HU i den kortikomedullære fase og fandt, at HU i denne fase var signifikant højere i andre typer RCC og havde en sensitivitet på 83 % og en specificitet på 80 % med et område under ROC-kurven på 0,886 (95 % CI 0,808-0,963; ) til forudsigelse af andre RCC .
I vores tilfælde var den rapporterede HU i den kortikomedullære fase 37 HU, hvilket understøtter det faktum, at vi står over for et MCRCC.
Mere specifikt forsøgte en undersøgelse af Zhao og coll. at forbedre nøjagtigheden af præoperativ diagnose mellem CN og MCRCC. De observerede, at overfladisk lobulation, der rager ud til nyresinus, tynde vægge og partitioner uden knuder favoriserede CN og nettovækst i den kortikale og nefrografiske fase, tykke vægge, knuder og højere forstærkning efter indgivelse af kontrastmiddel indikerede en højere mulighed for MCRCC. Alle forskelle var statistisk signifikant forskellige ().
Histologisk set er der forskellige træk, der kan være med til at skelne cystisk nefrom fra MCRCC. I CN er der fokuseret fordelte klare celler i overfladen af septaerne, hobnail epithelium, ovarielignende stroma og modne tubuli i septaerne, mens tydelige solide områder i cystisk masse eller extensile knuder af klare celler favoriserer MCRCC .
Den endelige diagnose foretages immunhistokemisk. Da alle cystiske nyretumorer har en epithelkomponent, er det vigtigt at skelne ved andre metoder end mikroskopi mellem de maligne komponenter af disse epithelceller.
Få undersøgelser har udført immunhistokemiske analyser for at identificere maligne celler fra benigne epithelceller. En af dem af Zhang et al. sammenlignede 19 tilfælde af MCRCC med andre cystiske nyrelæsioner og 22 benigne simple kortikale cyster som kontroller. De observerede, at cysterne var foret med epitelceller og de klare tumorcelleklynger var positive for epitelmarkører som CKpan (19/19), EMA (16/19) og CK7 (15/19), CA-IX (17/19) og PAX8 (15/19), og en lav procentdel farvning for CD10 (7/19).
En anden undersøgelse vurderede de immunohistokemiske farvningskarakteristika, af MRCC versus kontroltilfælde, og viste henholdsvis følgende resultater: CD10 (63% versus 96%), CK7 (92% versus 38%), α-methylacyl-CoA-racemase (21% versus 67%), vimentin (58% versus 33%), østrogenreceptor (8% versus 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%), og progesteronreceptor (0%) .
Som rapporteret af Turbiner og coll. viste en detaljeret patologisk analyse af 22 CN, at ovarielignende stroma, østrogen- og progesteronreceptorer, CD10-positivitet, calretinin og inhibin understøtter diagnosen CN; i vores tilfælde var alle disse markører negative, og disse oplysninger var nyttige til at forkaste den oprindelige diagnose CN.
Derfor kan vi antage, at en nyttig immunhistokemisk farvning for EMA, CK7 og CA-IX kan være nyttig til at etablere en mere præcis diagnose og differentiere andre cystiske læsioner fra MCRCC, som vi så det i vores tilfælde.
Med hensyn til den bedste behandlingsform for disse patienter er litteraturen stadig kontroversiel, men der kan være en vis præference for at behandle MCRCC ved delvis nefrektomi på grund af dens lave aggressive potentiale.
I en af de større serier, der rapporterer om behandling og resultater, behandlede man 76 patienter med MCRCC. 18 gennemgik radikal åben nefrektomi, 18 laparoskopisk radikal nefrektomi, 22 åben delvis nefrektomi og 18 laparoskopisk delvis nefrektomi. 66 patienter blev fulgt op fra 3 til 113 måneder (median, 52 måneder); på den sidste opfølgningsdato var alle patienterne i live, med undtagelse af 1 patient, der døde af rektalkræft, og ingen patient viste tegn på metastase eller lokalt recidiv .
I en serie på 2679 med RCC behandlet i et enkelt center fandt de 67 tilfælde af MCRCC .
I en serie på 2679 med RCC behandlet i et enkelt center fandt de 67 tilfælde af MCRCC. 19 patienter blev behandlet med åben radikal nefrektomi, 12 åben delvis nefrektomi, 9 laparoskopisk radikal nefrektomi og 20 laparoskopisk delvis nefrektomi. 47 patienter blev fulgt op i gennemsnitligt 42 måneder (gennemsnit 6-84), og de fandt ingen tegn på recidiv eller metastaser. Fire patienter døde af ikke kræftrelaterede årsager .
Som i disse undersøgelser besluttede vi at udføre en laparoskopisk partiel nefrektomi, der viste tilfredsstillende kliniske og onkologiske resultater efter en opfølgning på 10 måneder.
6. Konklusion
Multiloculært cystisk nyrecellekarcinom kan ikke pålideligt adskilles fra cystisk nefrom hverken ved fysisk undersøgelse eller ved radiologisk evaluering; immunohistokemisk farvningstest er nyttig til at skelne mellem disse tilstande, hvilket giver mulighed for en præcis diagnose og korrekt opfølgning.
En nøjagtig diagnose er altid vigtig i en kræftsammenhæng, selv med det lave maligne potentiale af denne tumor.
Konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.