En gramnegativ bacille af Enterobacteriaceae-familien, Serratia marcescens er en organisme, der er kendt for at forårsage bakteriæmi, lungebetændelse, urinvejsinfektion, endokarditis, meningitis og septisk arthritis.1 Der er også rapporteret usædvanlige tilfælde af cellulitis og nekrotiserende fasciitis (NF) forårsaget af S. marcescens.2,3 Denne enhed er oprindeligt blevet beskrevet hos immunsupprimerede og ikke-immunkompromitterede patienter.4 Der er også rapporteret om både samfundsmæssige og nosokomielle tilfælde.3
Sagsrapport
En 68-årig morbidt overvægtig kvinde med forhøjet blodtryk, diabetes mellitus, kronisk nyreinsufficiens, kronisk venøs insufficiens og lymfødem i venstre ben blev henvist til vores akutmodtagelse. Hun havde smerter og cirkumferentielt erythem med multiple abscesser i venstre ben af 2 ugers varighed. Der blev ikke noteret nogen anamnese på traumer, sår, injektioner eller dyrebid. Ved indlæggelsen havde hun ingen feber, og de vitale parametre var normale. Der blev indledt en empirisk behandling med oral amoxicillin (6 g dagligt) og amoxicillin-clavulanat (375 mg dagligt). Otteogfyrre timer senere forværredes inflammation, smerter og abscesser (figur 1A). Laboratorieprøver viste et forhøjet antal hvide blodlegemer (15,9×109⁄L med 86 % neutrofile ) og et forhøjet C-reaktivt proteinniveau (322 mg/L ). Serologi for humant immundefektvirus var negativ. Nålaspiration af en absces gav S marcescens. En anden aspiration bekræftede tilstedeværelsen af den samme organisme, wild-type S marcescens, som var resistent over for amoxicillin og clavulansyre, 1. generations cefalosporin og tobramycin, men følsom over for piperacillin, 3. generations cefalosporiner, amikacin, ciprofloxacin og co-trimoxazol. Der blev påbegyndt intravenøs behandling med cefepime, en tredje generation af cefalosporiner. I løbet af de næste 48 timer udviklede patienten en alvorlig sepsis med forvirring, akut nyresvigt (kreatinin: 231 µmol/L vs. 138 µmol/L ved baseline 9,11,35-38,40; abscesser, gumma eller pyoderma gangrenosum-lignende læsioner i forbindelse med kronisk granulomatøs sygdom i barndommen 29,44,45; smertefulde knuder med sekundære abscesser 31-34,46; akut bullous cellulitis 8,10,30; sekundære infektioner af sår 35,40; abscesser hos immunkompetente patienter 41; og nekrotiserende hudulceration 36). Nedre ekstremiteter var hyppigt involveret (NF-tilfælde, n=13; ikke-NF-tilfælde, n=16). Der blev observeret underliggende immunosuppression i 14 NF-tilfælde og i 17 ikke-NF-tilfælde. Prædisponerende immunologiske faktorer er opsummeret i tabellen. Lokale risikofaktorer, herunder kronisk ødem i benet, traume, kirurgisk sår, fyldstofinjektion og sår, blev hyppigt rapporteret i NF- og ikke-NF-tilfælde,16,20,26-28,31,32,34,35,37,38,40,46 inklusive vores tilfælde. Der var behov for kirurgi i 19 NF-tilfælde og i 7 ikke-NF-tilfælde. Serratia marcescens-medieret NF førte til højere dødelighed (n=12) end ikke-NF-tilfælde (n=1). Andre ikke-sværlige kliniske manifestationer af S marcescens-infektion, der er rapporteret i litteraturen, omfattede disseminerede papulære udbrud med infektion med humant immundefektvirus42 og folliculitis i stammen.43 Vores patient havde mange risikofaktorer, herunder kronisk ødem, diabetes mellitus, kronisk nyreinsufficiens og kronisk venøs insufficiens. Den potentielle tilstedeværelse af abscesser og nekrotisk væv hindrer antibiotikaindtrængning på infektionsstedet, og operation bør systematisk overvejes så tidligt som muligt i betragtning af den høje dødelighed ved S marcescens cellulitis.
