NUEM Blog

Ekspertkommentar

Dette er en fremragende gennemgang af aVL, en vigtig ledetråd for diagnose og prognose. Fordi det kan være en modificerende faktor eller bruges sammen med andre kriterier for diagnosen, bliver det ofte overset.

I den akutte situation kan aVL bruges til at hjælpe med at identificere ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) forskellige steder. Ud over den førnævnte anvendelse til identifikation af RV-involvering ved inferior STEMI og mid LAD-læsioner anses aVL for at være en høj lateral lead, der forsynes af diagonale kar. Som sådan kan akutte blokeringer, der påvirker den proximale LAD med anterior STEMI i V3, V4, anteroseptal involvering i V1, V2 og kan også have høj lateral involvering i aVL. Selv om jeg altid holder øje med chok og ustabile arytmier, når jeg tager patienter til kardiokateterlaboratoriet, er jeg endnu mere bekymret, hvis jeg ser denne fordeling med en anterior STEMI, på grund af den mængde myokard, som læsionen dækker, hvis jeg ser denne fordeling. Jeg får ofte præventivt adgang til mekanisk hjertestøtte, hvis der skulle opstå kardiogent chok. På denne måde kan den prognostiske information fra aVL ændre praksis i hjertekateterlaboratoriet.

Det må ikke overses, at afledning I og aVL kan være de eneste afledninger med ST-elevation i en isoleret høj lateral STEMI i et diagonalt kar. Diagonal 1 eller diagonal 2 kan være store kar og være det eneste kar med akut trombose. aVL er den reciprokke afledning til de inferiore afledninger ved inferiør STEMI. Tilsvarende kan afledning III bevæge sig reciprok og vise ST-segmentdepression i høj lateral STEMI med elevation i aVL.

Meget hvor rart det kan være at have aVL til at prognosticere inferior STEMI, prognosticere anterior STEMI og identificere isoleret høj lateral STEMI, kan aVL ST-segmenter og T-bølger være unormale af ikke-akutte årsager, hvilket fører til manglende specificitet. Den mest almindelige årsag til en unormal repolarisering i aVL er belastning i forbindelse med LVH. Så hvordan skelner vi akutte reciprokke ændringer fra belastningsmønsteret?

En ofte overset oplysning på EKG’et er QRS-T vinklen. Heldigvis er denne rapporteret for os på EKG’et øverst på EKG’et. I forbindelse med T-bølgeinversion, hvis vinklen er større end 100 grader, er dette mere i overensstemmelse med strain. Hvis ST-segmentet, der fører til T-bølgen, er konkavt nedadgående (tænk nedadgående parabolisk kurve) med asymmetri af T-bølgen, er dette også mere i overensstemmelse med belastning. Hvis vi ser på de præsenterede tilfælde’s EKG’er, kan vi dissekere dem lidt yderligere. I triage-EKG’et er der slet ikke nogen ST-segmentdepression. Faktisk er der elevation med en T-bølgeinversion. Dette er bekymrende. ST-segmentet kan være isoelektrisk med en inverteret T-bølge, men der bør ikke være ST-forhøjelse med en T-bølge, der er inverteret i den modsatte retning. Denne morfologi anvendes ofte i Sgarbossa-kriterierne til at identificere STEMI i venstre grenblok. Så ud over de hyperakutte T-bølger i dette triage-EKG er aVL meget bekymrende. I opfølgnings-EKG’et kan vi se dynamiske ændringer, der er sket i de inferiore afledninger, hvilket styrker diagnosen. Men aVL tyder også på, at RV er involveret. ST-segmentet er nedadgående, deprimeret uden konkavitet (mere lineært pegende nedad mod højre). For at styrke diagnosen RV-involvering ser vi også de højresidede afledninger med elevation.

Det er bestemt muligt at have en patient med LVH/belastningsfund og samtidig have en akut inferior STEMI. Som det blev demonstreret med succes i dette tilfælde, er udsagnet om serielle EKG’er kritisk. Selv i forbindelse med et normalt EKG bør en god historie for myokardieinfarkt foranledige et serielt EKG og ofte et posteriort EKG for at identificere en formodet elektrokardiografisk tavs STEMI. Husk STEMI er en EKG-diagnose, der skal korrelere med den fysiologiske tilstand ved en akut 100% okklusion af et kar. I den tidlige periode kan der være stottende smerter ved åbning og lukning af karret, og EKG’et kan måske ikke opfange det i det øjeblik eller kan overse den posteriore STEMI, hvis der ikke er foretaget et posteriort EKG.

For at opsummere betydningen af aVL:

1. Inferior STEMI: Forbedret diagnose, når aVL har et deprimeret ST-segment med en inverteret T-bølge

2. Inferior STEMI: Betragtes som dårligere prognose, når aVL har et deprimeret ST-segment med en inverteret T-bølge, da det tyder på en mere proximal RCA-okklusion med RV-involvering. ST-elevation i V1 eller højre side af V4 kan også være nyttig til at identificere proximal RCA-okklusion med inddragelse af RV-grene.

3. Anterior STEMI: aVL STEMI giver en dårligere prognose, hvilket tyder på mere proximal LAD-inddragelse.

4. Isoleret høj lateral STEMI: ST-elevation i afledninger I og aVL kan identificere en akut 100 % blokering i et diagonalt kar. Led III kan have reciprok ST-segmentdepression.

For at skelne belastning fra iskæmiske ændringer i aVL:

1. QRS-T-vinkel: Hvis større end 100, kan det være i overensstemmelse med belastning.

2. ST-segmenthældning:

3. ST-segmenthældning: Hvis konkav, skal man overveje belastning. Hvis nedadgående, men ST-segmentet er mere lige, når det sigter nedad, overvej en akut hændelse.

5. T Wave inversion: Hvis der er asymmetri i den inverterede T-bølge, kan det være mere i overensstemmelse med belastning.

Sammenfattende har EKG’et så mange data i det. Mønstergenkendelse kan være et vidunderligt værktøj til hurtig diagnose af klare problemer. Men en metodisk vurdering af EKG’et kan stadig gøres hurtigt og identificere det, som andre måske overser.