NUEM Blog

Ekspertkommentar

Dette er et glimrende indlæg om håndtering af supratherapeutisk INR hos patienter, der tager vitamin K-antagonistbehandling – og som du beskrev, er der ikke en standardtilgang, der passer til alle. Warfarin er berygtet for at være en af de vanskeligste mediciner at håndtere baseret på smalt terapeutisk indeks, varierende dosisrespons, klinisk betydningsfulde diæt- og lægemiddelinteraktioner, forsinket indsæt og offset af virkningen og behovet for hyppig overvågning. Heldigvis har warfarin en modgift i form af K-vitamin. Valget af, hvornår denne modgift skal indgives (og svaghederne ved denne modgift), sammen med andre behandlinger, herunder protrombinkompleks-koncentrater (PCC) og frisk frosset plasma, er imidlertid ikke ligetil og afhænger af en række faktorer. Ud over dine fremragende undervisningspunkter har jeg skitseret nogle yderligere overvejelser nedenfor.

Livstruende blødning

I forbindelse med livstruende blødning dikterer retningslinjerne vores terapeutiske tilgang, som indebærer tilbageholdelse af warfarin og indgivelse af 4-faktor-PCC og intravenøst vitamin K (10 mg langsom infusion over 20-60 minutter)1.

Mindre blødning

Behandlingen af livstruende blødning er klar og kræver aggressiv behandling. Men hvordan håndterer vi den patient, der har en moderat forhøjet INR, men kun en mindre blødning? I forbindelse med mindre blødninger (som f.eks. intermitterende epistaxis) er målet at genoprette INR til målområdet uden at føre til subterapeutisk antikoagulation og dermed indføre risiko for trombose. Der er generel enighed om at fastholde en dosis warfarin i disse situationer, men valget af at give K-vitamin har været omdiskuteret. Valget af fremgangsmåde bør afhænge af den opfattede risiko for blødning, blødningens omfang, blødningsstedet, INR-niveauet (og tendensen i INR), komorbiditeter (herunder indikation for antikoagulation) og risikoen for tromboemboli. Ulemperne ved at give K-vitamin er værd at nævne, da de nogle gange overskygges af vores fokus på at yde aktiv behandling (uomtvisteligt nødvendig i tilfælde af livstruende blødning). Overdreven dosering af K-vitamin kan medføre warfarinresistens i 1-2 uger, hvilket kan kræve omfattende overgangsbehandling, når antikoagulationen genstartes. For patienter med høj tromboembolisk risiko, dårlig overholdelse af medicinering, højere INR-mål eller komorbiditeter kan dette blive kompliceret og er bestemt ikke uden risiko.

Hævede INR uden blødning

Accp-retningslinjerne fra 2012 anbefaler administration af oral K-vitamin (2,5-5 mg) til patienter uden en aktiv blødning, der har en INR>10 (1). Andre eksperter og ACCP-retningslinjerne fra 2008 anvender en mere konservativ cutoff på 9 (2). For de patienter med INR mellem 4,5 og 10 uden tegn på blødning fraråder ACCP-retningslinjerne fra 2012 rutinemæssig brug af K-vitamin. I dette indlæg har du en god pointe med hensyn til håndteringen af INR mellem 5 og 9 uden blødning. Det vil sige, at der kan gives eller ikke gives K-vitamin, afhængigt af risikoen for blødning. Lav dosis vitamin K-vitaminadministration bør i højere grad overvejes hos patienter med høj risiko for blødning (ældre, tidligere blødning) og lavere risiko for tromboembolisme. En retrospektiv gennemgang af 633 patienter med forhøjet INR >6 identificerede risikofaktorer for langsom spontan sænkning af supraterapeutisk INR, herunder ældre alder, højere index INR, lavere warfarinvedligeholdelsesdosis, dekompenseret hjertesvigt og aktiv cancer (3). Kendskab til disse risikofaktorer kan være med til at vejlede beslutningstagningen, når man overvejer, om man skal give K-vitamin eller ej.

Urgent kirurgi/procedure

Patienter, der fortjener yderligere diskussion, er dem, der tager K-vitaminantagonister, og som kræver akutte (samme dag) operationer eller invasive procedurer. Disse patienter behandles på samme måde som patienter med livstruende blødninger – dvs. med K-vitamin (10 mg IV) og 4-faktor-PCC. Det skal bemærkes, at for de patienter, der kan vente 24 timer, er en lav dosis K-vitamin (1-2,5 mg PO) generelt tilstrækkelig til INR-omvending. I disse tilfælde kan 4-faktor PCC og intravenøst vitamin K undgås.

Specifikke behandlinger

Med hensyn til de specifikke behandlinger til at reversere supraterapeutisk INR er der nogle punkter at huske på:

1. Vitamin K (phytonadion): administreres typisk intravenøst eller oralt.

• Ved livstruende blødning foretrækkes intravenøst K-vitamin på grund af den hurtigere virkning (som stadig er forsinket, ~3-8 timer), men hurtigere end oral (indsætningstid ~24 timer)

• Subkutan administration undgås generelt om muligt på grund af uregelmæssig absorption

• Intramuskulær administration undgås generelt på grund af risikoen for hæmatom hos en antikoaguleret eller overantikoaguleret patient

2. Protrombinkomplekskoncentrat (PCC):

• 4-faktor-PCC (faktor II, VII, IX, X): Foretrukken første linjebehandling ved livstruende blødning

• Aktiveret PCC (aPCC): faktor VII er for det meste til stede i den aktiverede form, som potentielt er mere protrombotisk end uaktiveret PCC

• Nogle PCC-produkter indeholder heparin og bør IKKE administreres til en patient med en historie af heparininduceret trombocytopeni

Kort sagt, patienter med livstruende blødning, der tager vitamin K-antagonistbehandling, kræver hurtig evaluering og behandling med PCC og IV vitamin K. Behandling med PCC er altafgørende, da INR kan korrigeres inden for 30 minutter i modsætning til flere timer efter IV-vitamin K-administration (indtræden afhængig af leverens syntese af nye koagulationsfaktorer). For de patienter med supraterapeutisk INR uden blødning og patienter med minimal blødning er en mere skånsom fremgangsmåde indiceret, som indebærer udeladelse af warfarindosis +/- lave doser af oral vitamin K for at sikre korrektion af INR og forebyggelse af blødning, men ikke subterapeutisk antikoagulation. Endelig er det vigtigt at identificere, om der er yderligere forklaringer på den supraterapeutiske INR ved at kontrollere, om patienten tog den rette dosis warfarin, eller om han/hun for nylig har foretaget kostændringer eller taget ny medicin, som kan interagere. Hvis behandlingen skal genoptages, er disse spørgsmål særligt nyttige, når det skal besluttes, hvordan og hvornår antikoagulationen skal genoptages.

1. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, et al. Evidensbaseret håndtering af antikoagulantbehandling: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e152S.

2. Ansell J, Hirsch J, Hylek E, et al. Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8. udgave). Chest 2008;133(6 Suppl):160S.

3. Hylek EM, Regan S, Go AS, Hughes RA, Singer DE, Skates SJ. Kliniske prædiktorer for langvarig forsinkelse i tilbagevenden af det internationale normaliserede forhold til inden for det terapeutiske område efter overdreven antikoagulation med warfarin. Ann Intern Med. 2001;135(6):393.