Opklaring af autoimmun pankreatitis, en stor efterligner: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Baggrund. Autoimmun pancreatitis (AIP) er en atypisk kronisk inflammatorisk pancreatisk sygdom, som synes at involvere autoimmune mekanismer. I de seneste år er AIP blevet præsenteret som en ny klinisk enhed med sine forskellige pancreaticobiliære og systemiske præsentationer. Dens unikke patologi og overlapning af kliniske og radiologiske træk samt fraværet af serologiske markører fremmer sygdommens unikke position. Vi rapporterer et tilfælde af diffus type 1-autoimmun pancreatitis med obstruktiv gulsot, der blev behandlet med biliær sphincterotomi, stent-placering og kortikosteroider. En 50-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig på vores hospital med epigastriske smerter, kvalme, opkastninger og gulsot. Undersøgelsen viste forhøjede leverfunktionstest (LFT), der tydede på obstruktiv gulsot, MRCP viste diffust forstørret unormal udseende pancreas med tab af normale lobulære konturer, og IgG4-antistofniveauet var 765 mg/dL. EUS afslørede et diffust hypoekkoisk og afrundet pancreatisk parenkym med distal galdegang (CBD) striktur og dilateret proximal CBD og fælles leverkanal (CHD). ERCP viste en stram midterste til distale CBD-striktur, som krævede dilatation, sphincterotomi og anlæggelse af stent, hvilket førte til en betydelig forbedring af symptomerne og bilirubinniveauet. På grundlag af de kliniske, radiologiske og immunologiske fund blev der stillet en endelig diagnose af AIP. Patienten blev startet på prednison 40 mg/dag, og hun reagerede klinisk i løbet af 4 uger.

1. Introduktion

I 1961 beskrev Sarles et al. for første gang en sagsserie af usædvanlig pancreatitis associeret med obstruktiv gulsot og hyper-g globulinæmi. Det var imidlertid først i 1995, at Yoshida et al. betegnede autoimmun pancreatitis for at beskrive et tilfælde af diffust forstørret pancreas med uregelmæssigt forsnævret pancreasgang, der serologisk var forbundet med hyper-g-globulinæmi, positivitet for anti-nukleære antistoffer og respons på steroidbehandling.

Klinisk er AIP karakteriseret ved proteinrige symptomer, der har mange træk til fælles med pancreascancer. Disse symptomer omfatter abdominalsmerter, obstruktiv gulsot, vægttab, steatorrhea, nyopstået diabetes mellitus (DM) og forhøjede niveauer af tumormarkører i serum. Hardacre et al. rapporterede i deres undersøgelse af en enkelt institution, at ca. 2,5 % af pancreatoduodenektomierne blev udført hos AIP-patienter efter en fejlagtig diagnose af bugspytkirtelkræft . Da AIP reagerer særdeles godt på steroidbehandling, er det af største vigtighed, at det differentieres fra pancreascancer for at undgå unødvendig laparotomi eller pancreasresektion. AIP er ofte forbundet med andre systemiske autoimmune sygdomme, såsom reumatoid arthritis, Sjögrens syndrom, sarkoidose og inflammatoriske tarmsygdomme.

Diagnosen af AIP er udfordrende, da den nøje efterligner bugspytkirtelkræft. Vi rapporterer endvidere et tilfælde af en 50-årig kaukasisk kvinde, som præsenterede sig med epigastriske smerter, kvalme, opkastninger og gulsot. Efterfølgende undersøgelse afslørede AIP som ætiologi for hendes symptomer, og hun blev behandlet effektivt med steroider.

2. Case Presentation and Management

En 50-årig kaukasisk kvinde præsenterede sig på vores hospital med 2-dages varighed af epigastriske smerter, kvalme, opkastninger og gulsot. Hendes fysiske undersøgelse var ubeskrivelig bortset fra scleral icterus. En abdominalundersøgelse afslørede epigastrisk ømhed uden rebound. Laboratorieundersøgelser viste hæmoglobin 12,9 g/dL, antal hvide blodlegemer 9,6/μL, serumlipase 109 U/L, serumamylase 10 U/L og total bilirubin 10,6 mg/dL (direkte og indirekte fraktioner 8 mg/dL og 2,6 mg/dL, henholdsvis). Hendes leverenzymer var forhøjede (aspartataminotransferase 110 U/L, alaninaminotransferase 131 U/L og alkalisk fosfatase 389 U/L). Test for hepatitis A, B og C er negative, og der er konstateret forhøjet immunoglobulin IgG Ab-niveau på 765 mg/dl. På baggrund af disse laboratoriefund og den kliniske præsentation blev der yderligere bestilt MRCP, som viste en diffust forstørret abnormt udseende bugspytkirtel med tab af normale lobulære konturer. Det pancreatiske parenkym er diffust hypoenhancing med fokal hypoenhancement i pancreashovedet, distale krop og hale (figur 1). På baggrund af hendes kliniske præsentation med forværret gulsot og MRCP-fund blev der foretaget en endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS), som afslørede et diffust hypoekkoisk og afrundet pancreatisk parenkym med distal galdegang (CBD) striktur og dilateret proximal CBD og fælles leverkanal (CHD) (Figur 2). Endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) viste en stram midterste til distale CBD-striktur, som krævede dilatation, sphincterotomi og anlæggelse af stent, hvilket forbedrede hendes kliniske symptomer og bilirubinniveau betydeligt (Figur 3). Hun blev startet på en aftagende dosis prednison 40 mg/dag, og 4 uger efter behandlingen blev hun forbedret klinisk og radiologisk. Vores evne til at genkende AIP og skelne det fra pancreatisk adenocarcinom er hjulpet af brugen af internationale konsensuskriterier.

Figur 1

MRCP-billeder pil viser pølselignende pancreas i forsinket fase.

(a)

(b)
(b)
(b)

(c)

(d)

(a)(b)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

Endoskopiske ultralydsbilleder pilene viser (med uret) (a) CBD-forsnævring, (b) dilateret CHD, (c) reaktiv lymfeknude og (d) homogent pancreaskrop.

(a) Striktur i den almindelige galdegang

(b) Striktur i hovedpankreasgang
(b) Hovedpankreasgang
(b) Hovedpankreasgang striktur

(c) Stent i almindelig galdegang

(d) Stent i hovedpancreasgang

(a) Striktur i fælles galdegang(b) Striktur i hovedpankreaskanalen
(b) Striktur i hovedpankreaskanalen
(c) Stent i fælles galdegang
(d) Stent i hovedpancreasgang

3. Diskussion

Autoimmun pancreatitis er en sjælden sygdom med en meget lavere forekomst end dens vigtigste differentialdiagnose, pancreaskræft. Den samlede incidens og prævalens er stadig uklar på grund af mangel på prospektive naturhistoriske undersøgelser. Undersøgelser fra Japan har rapporteret en prævalens af autoimmun pancreatitis på mellem 5 og 6 % af alle patienter med kronisk pancreatitis, hvoraf 6-8 % (0,82 pr. 100 000) havde fået foretaget pancreasresektion for formodet pancreaskræft . Desuden er der i de sidste to årtier sket en stigning i antallet af rapporter om autoimmun pancreatitis i den medicinske litteratur; det samlede antal patienter er dog stadig relativt lille. Selv om denne kliniske enhed oprindeligt blev godt beskrevet i Japan, har en voksende bevidsthed om tilstanden ført til rapporter over hele verden. Hamano et al. rapporterede, at IgG4-niveauerne i serum er specifikt forhøjede hos japanske patienter med AIP; i yderligere rapporterede sagsserier af Hirano et al. og Pezzilli og Corinaldesi er en stigning i IgG4-niveauerne i AIP-kohorter imidlertid også blevet bekræftet i vestlige og østlige lande. Selv om sygdommens patogenese er ukendt, tyder de nuværende beviser stærkt på, at en autoimmun proces er blevet inddraget . I modsætning til de fleste autoimmune sygdomme er AIP overvejende en mandlig sygdom med et mandligt : kvindeligt forhold på 2 : 1. Den højeste alder for debut er det sjette og syvende årti .

De histopatologiske kendetegn hos patienter med AIP omfatter tæt infiltration af T-lymfocytter, IgG4-positive plasmaceller, storiform fibrose og obliterativ flebitis i bugspytkirtlen; denne form kaldes lymfoplasmacytisk skleroserende pancreatitis (LPSP) . På det seneste har nyere undersøgelser vist, at der findes en anden undertype af AIP med andre histologiske fund, der kaldes idiopatisk kanalcentreret pancreatitis (IDCP), og som er mere udbredt i Europa og USA . Nyere undersøgelser viste konsensus om, at LPSP og IDCP betragtes som to forskellige undertyper af AIP, og det er blevet foreslået, at LPSP kaldes “type 1 AIP” og IDCP “type 2 AIP” .

I 2011 mødtes et internationalt ekspertpanel under den 14. kongres for International Association of Pancreatology, der blev afholdt i Fukuoka, Japan, og der blev foreslået et internationalt konsensusdiagnosekriterium for AIP . I henhold til disse klassificeres AIP i type 1 og 2. Der anvendes fem hovedtræk for AIP: billeddannelse af pancreasparenkymet og -kanalerne, serologi, involvering af andre organer, pancreashistologi og et valgfrit kriterium om respons på steroidbehandling. Hvert kendetegn kategoriseres som et niveau 1- eller 2-fund, afhængigt af den diagnostiske pålidelighed (som vist i tabel 1).

AIP bør altid indgå i differentialdiagnosen, især hos ældre, der præsenterer sig med obstruktiv gulsot og en pancreatisk masse. Før der indledes behandling, er det af afgørende betydning at skelne AIP fra pancreascancer. Forskellige strategier hjælper med at skelne de kliniske, immunologiske og radiologiske præsentationer mellem AIP og bugspytkirtelkræft. Obstruktiv gulsot forårsaget af stenose i galdegangene som følge af bugspytkirtelkræft udvikler sig typisk støt, mens gulsot ved AIP i IgG4-relateret skleroseringssygdom undertiden svinger eller i sjældne tilfælde forbedres spontant . Forhøjede serumniveauer af IgG4 (>135 mg/dL) ses hos mere end 90 % af patienterne med AIP . Dette er den mest følsomme og specifikke diagnostiske test for type I AIP med 95 % sensitivitet, 97 % specificitet og 97 % nøjagtighed til skelnen fra bugspytkirtelkræft . Ghazale et al. bemærkede i deres undersøgelsesserie af patienter med bugspytkirtelkræft 13/135 (10 %), at forhøjede IgG4-niveauer i serum ikke alene kan udelukke bugspytkirtelkræft, da kun 1 % af ovennævnte patienter havde forhøjede IgG4-niveauer >280 mg/dL sammenlignet med 53 % af AIP-patienterne. Tilstedeværelsen af andre organinvolveringer såsom bilateral spytkirtelsvulst, retroperitoneal fibrose og hylær eller intrahepatisk skleroserende kolangitis er stærkt suggestivt for AIP snarere end for pancreascancer.

Radiologiske undersøgelser hjælper til differentiering baseret på de karakteristiske træk på computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI), der omfatter diffus eller fokal pancreasforstørrelse, en peripancreatisk kapsellignende rand, forstærkning i den sene fase af kontrastforstærkede billeder og unormal signalintensitet på MRI. Diffus forstørrelse af bugspytkirtlen og udviskning af bugspytkirtlens lobulære kontur, det såkaldte “pølselignende” udseende, er et typisk fund i AIP og ses sjældent ved bugspytkirtelkræft. Ved dynamisk CT og MRI med forsinket fase er forstærkning af en forstørret bugspytkirtel karakteristisk for AIP. Da fibroinflammatoriske forandringer involverer det peripancreatiske fedtvæv, kan der hos nogle AIP-patienter specifikt påvises en kapsellignende kant omkring bugspytkirtlen . Den rolle, som transabdominal ultralydsundersøgelse spiller i forbindelse med diagnosticering af autoimmun pancreatitis, er ikke veletableret. Ultralydsbilleder af bugspytkirtlen, der er fremstillet transabdominalt, er sjældent diagnostiske for autoimmun pancreatitis. Desuden kan fundene på ultralyd være ens for autoimmun pancreatitis og for andre former for akut og kronisk pancreatitis.

Det karakteristiske fund ved endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ERCP) hos patienter med autoimmun pancreatitis er diffus eller segmental svækkelse af den vigtigste pancreasgang (MPD), i modsætning til de segmentale stenoser, der ofte forekommer ved pancreasadenokarcinom. De andre almindelige fund er forsnævring af den intrapankreatiske del af den almindelige galdegang, uregelmæssig forsnævring af de ekstrahepatiske galdegange og, sjældnere, udvidede intrahepatiske galdegange . Det er af afgørende betydning at skelne AIP fra PSC, da det er kritisk at stille en pålidelig diagnose, da AIP-relaterede galdeforsnævringer ofte reagerer dramatisk på steroidbehandling i modsætning til den tvetydige reaktion, der ses ved primær skleroserende kolangitis (PSC) og kolangiocarcinom. Tilstedeværelsen af en lang, monomorf stenose af den intrapankreatiske galdegang tyder på AIP, mens båndlignende strikturer, perler eller et træformet udseende oftest findes ved PSC. Magnetisk resonanskolangiopancreatografi (MRCP) er blevet populær som en ikke-invasiv metode, og den er ved at blive foretrukket frem for diagnostisk ERCP. Den smalleste MPD, der ses på ERCP, kan imidlertid ikke visualiseres ved MRCP på grund af MRCP’s ringere opløsning sammenlignet med ERCP, så det er ikke muligt at skelne mellem forsnævring af MPD i AIP og stenose af MPD i pancreascancer .

Endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS) opstod som et særligt vigtigt pancreatisk billeddannelsesværktøj på grund af dets evne til at give højopløsningsbilleder sammen med korte arbejdsafstande til transluminale pancreasinterventioner. Selv om det er uspecificeret, er det mest almindelige fund på EUS diffus eller fokal pancreasforstørrelse inhomogent ekkomønster, stranding og forkalkning . EUS-styrede finnålsaspirationer eller kernebiopsier af pancreas kan bidrage til den cytologiske eller histologiske diagnose; denne tilgang til vævsindsamling har dog generelt vist sig at være utilstrækkelig til at stille en endelig diagnose af AIP på grund af en lille stikprøvestørrelse og mangel på bevaret vævsarkitektur og er ikke blevet evalueret i større forsøg .

4. Konklusion

Sammenfattende rapporterer vi yderligere et andet tilfælde af AIP, der igen understreger vigtigheden og de forskellige strategier for at skelne det fra pancreatisk adenocarcinom for at undgå unødvendig kirurgisk indgreb. Begrebet “stor efterligner” kan påberåbes, og en skærpet årvågenhed over for AIP i ens differentialdiagnose skal understreges. Da det undertiden er vanskeligt at få tilstrækkeligt biopsi-materiale fra bugspytkirtlen, stilles diagnosen AIP i øjeblikket på grundlag af en omhyggelig vurdering af en kombination af karakteristiske kliniske, serologiske, morfologiske og histopatologiske træk. En mere udbredt anvendelse af pancreasbiopsi vil hjælpe med at stille diagnosen autoimmun pancreatitis og give et sikkert grundlag for behandling med kortikosteroider. I kombination med manglen på prospektivt validerede kliniske kriterier, der pålideligt fastlægger diagnosen, forventes det, at endoskopikeren fortsat vil spille en central rolle i diagnosen og behandlingen af AIP i fremtiden.

Abkortninger

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.

Autors bidrag

Satya Allaparthi, Mohammed Sageer, og Mark J. Sterling gennemgik, designede, redigerede og organiserede rapporten; Mark J. Sterling fungerede som behandlende læge for patienten og udførte ERCP’en; Satya Allaparthi udførte litteraturgennemgangen og skrev artiklen.